专科护士主导的多学科团队在居家老年痴呆患者营养管理中的应用研究

专科护士主导的多学科团队在居家老年痴呆患者营养管理中的应用研究[摘要]探讨专科护士主导下的多学科团队对已出院回家的老年痴呆患者的营养状况的影响。将2017年4月至2019年1月近两年我院治疗回家的78例老年痴呆患者作为研究对象，将这78名患者分为两组，每组39例，进行试验与对照，并分别进行常规护理和专科护士主导的多学科团队护理，对两组老年痴呆患者的营养指标进行比较，观察护理前后的变化差异。经研究表明，干预后，观察组的血清白蛋白、血红蛋白等营养相关性指标均优于对照组，并发症发生率明显低于对照组。结论:专科护士主导的多学科团队能够有效的改善居家老年痴呆患者的营养状况，提高患者的生活质量，同时提高了照护者的照护能力，降低照护负担。[关键词]老年痴呆；专科护士；多学科团队；营养阿尔茨海默病是一种中枢神经系统退行性疾病。全球约有两千多万老年痴呆病患者,每年新增患病人数超过460万[1]。在中国，老年痴呆病在65岁以上的老年人群中患病率高达3%-7%[2]。并且，随着年龄越来越大，患病的风险也随之上升。老年痴呆患者随着病程的进展，会逐渐丧失生活自理能力[3]。且多数老年痴呆患者存在不同程度的进食和吞咽功能障碍，长期的进食不足导致了患者的营养不良[4]。患者在居家照护期间缺乏专业医护人员的指导，出现不良反应或早期不适症状时，不能被及时观察发现而进行有效的处理，老年痴呆的并发症不但影响了患者的身体健康，还严重影响患者的生活质量。本研究旨在探讨以临床营养专科护士为主导的多学科团队对老年痴呆患者居家照护期间营养管理的应用效果。1对象与方法1.1研究对象通过任意抽取，将2017年4月至2019年1月近两年我院治疗回家的78例老年痴呆患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合WHO国际疾病分类第10版诊断标准和美国精神病学会的精神障碍诊断标准的痴呆诊断标准[5]；(2)年龄在65到90岁之间；（3）患者本人和（或）家属签署知情同意书；(4)获得医院伦理委员会同意。排除标准：(1)存在严重并发症、合并症或恶性肿瘤的患者；(2)存在意识障碍的患者。通过随机抽取，将符合标准的78例老年痴呆患者分为两组，每组各39例，并随机设置为实验组和对照组。两组患者的性别、年龄、BMI、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1两组患者基线资料比较组别n男/女（n/n）年龄(x±s,岁)BMI(x±s,kg/m2)病程(x±s,年)实验组3920/19(71.5±4.7)24.49±3.254.20±1.62对照组3922/17(73.5±3.1)24.26±2.894.50±1.53t/x20.3860.3150.3040.152pP>0.05P>0.05P>0.05P>0.051.2研究方法1.2.1实验组干预方法1.2.1.1多学科团队构成本团队组成成员包括3名江苏省省级临床营养专科护士，并以之为核心，负责研究对象的整个居家护理计划实施。辅助成员包括神经内科主任医师1名、护士长1名、主管护师1名，营养科医师1名、相关合作社区医院护士数名（镇江市丁卯社区卫生服务中心、正东路社区卫生服务中心、黎明社区卫生服务中心、丹徒新区卫生服务中心），所选社区辐射范围涵盖或临近实验组研究对象所在居住地。团队组长由院临床营养专科护理学组组长担任，具有良好沟通能力、有较强的决策力及丰富的管理经验，主要负责团队工作制度的制订及团队管理。1.2.1.2多学科团队培训团队成立以后，由省级临床营养专科护士为主体核心，根据老年痴呆患者居家照护期间的需求，在各学科专家意见下制定团队培训内容，包括老年痴呆患者的病程进展，肠内营养制剂的应用、营养风险的筛查、营养评估及管理，患者及照护者心理评估等。团队成员建立微信群，通过在线学习相关知识，互相讨论疑难点。每周集中学习，共同探讨干预标准，上门随访标准及突发情况应急预案流程等。1.2.1.3建立居家营养管理电子档案根据研究需要设计，电子档案包括以下五个部分。第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话；第二部分是患者的营养状况评估，包括BMI、老年简易营养评估量表（MNA-SF）评分、上臂围及皮质厚度、营养血生化指标、微量元素；第三部分是患者营养摄入情况，包括吞咽功能、进食状态、进食量等；第四部分是患者有无出现肠内营养相关并发症，以及团队处理意见及方法；第五部分是家属或陪伴者照顾能力评估，包括对疾病的认知，肠内营养护理要点知晓，对健康教育认知程度及配合程度，是否有照顾疲惫感，专科护士的居家指导方法意见等。1.2.1.4多学科团队干预流程(1)住院期间神经内科护士长统计待出院的符合本研究纳入标准的对象，责任组长向研究对象及家属解释研究目的内容，征求同意后签署知情同意书，由专科护士建立微信群，通过即时交流了解患者病程发展，并对患者家属提出的问题进行解答。临床营养专科护士负责采集填写居家营养管理电子档案，根据采集的电子档案信息，评估患者的营养状况，根据吞咽功能障碍的不同程度与营养师配合协助患者制定相应的膳食计划，包括饮食质地、大小、种类，是否需要肠内营养制剂的支持，协同指导责任护士对照护者进行技能操作、进食护理认知等培训。(2)电话随访临床营养专科护士对患者进行电话随访，出院第三天进行首次电话随访，之后每一个月电话随访一次，随访内容包括评估患者的营养状况，病情变化，护理问题等，在电话沟通过程中，对照护者提出的疑问及时解答，指导患者及照护者学习进食知识及注意点，每次电话随访都做好电子档案的记录。(3)居家随访专科护士与相应的社区护士进行双向联系，动态记录患者的营养状况，社区护士首次入户随访时间为患者出院后一周内，之后每隔一个月随访一次，对可以自主缓慢进食的患者给予引导帮助，极力排除干扰患者进食的因素。对于不能自主进食，长期依赖喂食及吞咽障碍需使用鼻饲管的患者，指导照护者鼻饲饮食的护理及注意事项。对使用肠内营养液出现特殊问题的患者，及时反馈给团队，如喂养不耐受、腹泻、便秘等并发症。同时对患者进行体重的测量，社区护士每次随访携带同一规格的电子称进行体重称量，监测上臂围及皮质厚度，同时采集血样标本，监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。随访结束后将随访内容记录于患者的电子档案。1.2.2对照组干预方法对39例对照组患者进行常规延续护理，在住院期间，护士负责对患者及其家属做好健康宣教，并于出院后的第三日进行电话随访，包括对患者的饮食、用药、安全等内容，以解答患者的问题。如果患者仍有未解决的问题，可随时咨询院内专家。1.3统计学分析采用SPSS19．0进行统计分析，计数资料以率表示，进行卡方分析，符合正太分布的计量资料采用均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，两组间均数采用成组t检验，a=0．05为显著性检验水准，P＜0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者MNA评分以及营养生化指标比较经过不同的营养管理方式干预后，试验组的MNA评分以及营养生化指标改善情况显著优于对照组（P＜0.05)，具体如表2所示：表2两组患者干预前后MNA评分以及营养生化指标比较（x±s）时间组别例数MNA（分）TG（mmol/L）TC（mmol/L）血清白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）干预前对照组3910.4±2.53.05±1.134.23±1.3236.26±2.96103.93±11.25观察组3910.5±2.72.96±1.124.12±1.1932.24±3.87101.86±11.89t值0.1700.1530.2920.2180.695p值P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05干预后对照组3910.8±2.92.59±0.764.15±1.0937.51±3.31107.22±12.04观察组3911.6±3.21.89±0.723.81±0.4740.68±3.15120.46±13.37t值1.1574.4962.0213.3294.925p值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.052.2两组患者上臂围及皮质厚度比较干预后，实验组上臂围及皮质厚度明显由于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表3两组患者干预前后上臂围及皮质厚度比较（x±s）时间组别例数上臂围（cm）皮质厚度（mm）干预前对照组3923.42±2.6312.13±4.08观察组3923.53±2.5212.05±4.16t值0.1890.086p值P>0.05P>0.05干预后对照组3923.86±2.7412.38±4.27观察组3924.75±2.0812.89±4.24t值1.6160.529p值P<0.05P<0.052.3两组患者误吸发生率、感染、喂养不耐受等并发症以及再住院次数比较实验组误吸、感染、喂养不耐受、水电解质紊乱及再住院发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表4两组患者并发症比较[n（%）]组别例数误吸感染喂养不耐受水电解质紊乱再住院对照组3912 7853观察组3952321x2值5.0624.9544.8864.2134.351p值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.053讨论老年性痴呆症是一种渐进性疾病[6]，在病情缓慢发展的过程中，患者的生活自理能力下降，各项功能逐渐衰退。有研究表明近八成老年痴呆患者存在吞咽功能障碍[7]，也因此造成患者出现营养不良的状况。近三成到六成的吞咽障碍患者需要接受营养治疗[8]，但是由于营养治疗周期较长，患者容易出现生理、心理不适的反应[9-10]。这也对患者及其家属产生了一定程度的经济、心理压力。在我国约500万的老年痴呆患者中，有90%以上的患者依靠家庭照顾者给予居家照顾[11]。国外的一些资料表明[12-13]，老年痴呆疾病的早期干预能够有效延缓病情的发展，同时也能使得病人家属更加适应老年痴呆患者的照顾护理生活。不过考虑到工作与经济压力，患者不能够长久住院，因此短暂的住院治疗无法满足其康复护理需求。而由专科护士主导的多学科团队合作可以整合医疗资源，将营养管理延伸到院外，极大满足老年痴呆患者家庭的照护需求。本次研究结果显示，干预后实验组的MNA评分、营养生化指标和上臂围及皮质厚度指标水平明显优于对照组（P＜0.05）。表明以专科护士主导的多学科团队合作能够改善患者的进食状态，调节患者的血生化指标，增强其身体质量。干预后患者的误吸、喂养不耐受、感染发生率均低于对照组，再住院率也明显降低（P＜0.05），表明以专科护士主导的多学科团队能够通过院外的一系列指导，改善老年痴呆患者的身体机能，改善吞咽功能状态，以减少误吸、感染、喂养不耐受等并发症的发生。综上所述，对老年痴呆并发营养障碍的患者进行多学科团队的居家延续护理，对比常规的延续护理，具有专业性、针对性、全面性及协作性等优点。以专科护士主导的多学科团队既保证了居家老年痴呆营养管理的安全及效果，同时，也体现了专科护士作业的重要性，她们可以独立应对与解决临床专业化问题，担任医生、护士、患者和家属的顾问、多学科协调者，在多学科协作模式中发挥枢纽作用[14]。参考文献：[1]FerriCP,PrinceM,BrayneC,etal.Globalprevalenceofdementia:aDelphiconsensusstudy[J].Lancet,2006;366(9503):2112-7.[2]贾建平，陈生弟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：213-227.[3]郑剑煌，李红.老年痴呆患者进食困难的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（7）：655-657.[4]陈丽丽，李红，林榕，等.老年痴呆患者吞咽困难状况及危险因素分析[J].护理学杂志，2014，29（21）：24-26.[5]李智杰.老年期痴呆[M].北京：中国医院科技出版社，2010：4-5.[6]郝玉梅,史连盟,刁海鑫,等.社区综合心理干预对老年痴呆症的疗效观察[J].中国慢性病预防与控制,2011,19(6):608-610.[7]MitchellSL，TenoJM，KielyDK，etal.Theclinicalcourseofadvanceddementia.NewEnglJMed，2009，361(4):1529-1538.[8]刘祚燕，龙纳，王凤英，等.吞咽困难康复的跨学科合作现状及展望[J].护理研究，2016，30(30):3719-3722.[9]MamunK，LimJ，Roleofnasogastrictubeinpreventingaspirationpneumoniainpatientswithdysphagia.SingaporeMedJ，2005，46（11）：627-631.[10]SonoiM，KayashitaJ，YamagataY，etal.Suitablefoodtexture