肝硬化消化系统疾病内科学课件

肝硬化

肝硬化的定义

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。概述结节正常肝脏肝硬化

流行病学特征我国常见疾病和主要死亡病因之一全世界平均发病率为100/10万发病高峰年龄在35~50岁男性多见

病因

病毒性肝炎

(virushepatitis)

1.所致肝硬化占60%～80%，主要为为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，以乙型病毒性肝炎为最多2.我国以病毒性肝炎为主

酒精中毒(alcoholicpoisoning)酗酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）欧美酒精中毒是主要病因(42%-66%）国内约占15%左右,但有上升趋势。寄生虫感染

(parasiticinfection)血吸虫性肝纤维化华支睾吸虫

胆汁淤积(cholestasis)

肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻

非酒精性脂肪性肝炎(NonalcohlicSteatohepatitis,NASH)年龄>50岁有2型糖尿病体重指数明显增加ALT异常的NASH肝脏淤血

(livercongestion)缩窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性病

遗传、代谢疾病

(Heredityandmetabolicdisease)铜沉积引起的肝豆状核变性（Wilson病）铁过多引起血色病（hemochromatosis）α1抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症其他病因长期服用某些药物反复接触某些有毒化合物自身免疫营养障碍少数病因不明的隐原性肝硬化(5-10%)发病机制肝硬化是如何发生的？--病理过程？肝细胞坏死、结节再生受肝细胞生长因子（HGF）等细胞因子调控纤维结缔组织增生；细胞外基质，胶原过度沉积HISTOLOGICALIMAGEOFCIRRHOSIS纤维化结节再生发病机制肝细胞广泛坏死、再生以及肝内纤维组织弥漫增生，导致正常肝小叶结构的破坏，形成再生结节增生的结缔组织不仅包绕再生结节，并将残存的肝小叶重新分割，形成假小叶

上述过程反复进行，最终导致肝硬化形成HISTOLOGICALIMAGEOFCIRRHOSIS发病机制肝窦变窄、血管扭曲、闭塞，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者之间失去正常关系，肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础HISTOLOGICALIMAGEOFCIRRHOSIS病理分类小结节性肝硬化（micronodularcirrhosis）结节大小相等直径<3mm纤维间隔较窄均匀

大结节性肝硬化

(macronodularcirrhosis)结节大小不一直径>3mm纤维间隔粗细不等

大小结节混合性肝硬化

(mixedmicronodularandmacronodularcirrhosis)上述两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类病理脾：肿大胃：胃粘膜因淤血而见充血、水肿、糜烂，若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等萎缩临床表现代偿期

(compensationstage)

失代偿期

(decompensationstage)代偿期(Compensationstage)

症状:乏力、食欲减退恶心、上腹胀肝区隐痛等体征:肝脏肿大肝区触痛失代偿期

肝功能减退门静脉高压失代偿期

肝功能减退的临床表现全身症状消化系统出血倾向与贫血内分泌失调

门静脉高压症

(portalhypertension)门静脉压力超过正常值（6-10mmHg）肝硬化时，肝内门静脉血流受阻，导致门静脉压力增高，引起充血性脾肿大、腹水、侧支循环建立与开放

侧支循环建立与开放

(compensatorycirculation)1.食管胃底静脉曲张2.腹壁静脉曲张3.痔核形成4.腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘着的部位,有侧支循环建立。

侧支循环腹水腹水(ascites)

基本因素门静脉高压肝功能不全腹水产生机制门脉高压：肝淋巴液生成过多，静水压升高血清白蛋白降低：胶体渗透压下降有效血容量不足肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加体征肝病病容蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育腹壁静脉显露至曲张黄疸腹水肝性胸水脾大

早期:

触及肿大的肝脏，质硬、边钝、表面尚平滑晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏的临床特征并发症食管胃底静脉曲张破裂出血

最常见并发症突然发生呕血和（或）黑便大量出血，休克内镜检查可确诊并发症感染：自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)SBP是指在无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重并发症病原菌：革兰阴性菌临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加。全腹压痛和腹膜刺激征腹水检查：白细胞>500×106/L或多形核白细胞（PMN）250×106/L，可诊断SBP。腹水细菌培养并发症肝性脑病：是本病最严重并发症，最常见的死亡原因电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾血症、酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌：肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病。血清甲胎蛋白升高和影像学提示肝占位性病变并发症肝肾综合征（hepatorenalsyndrome,HRS）

HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低血钠，低尿钠

并发症肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，而过去无心肺疾病基础三联征：低氧血症：动脉氧分压<70mmHg肺内血管扩张肺泡-动脉氧梯度增加：>20mmHg并发症门静脉血栓形成剧烈腹痛腹胀血便休克脾脏迅速增大腹水迅速增加实验室和其他检查血常规尿常规肝功能试验免疫功能检查腹水检查影像学检查内镜检查肝穿刺活组织检查腹腔镜检查肝功能检查(liverfunctiontest)胆红素：高胆红素血症前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳实验室检查

酶学检查(enzymelabeledcompoundassay)丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）凝血酶原时间(prothrombintime,PT)正常值：12-14秒反应肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍,与肝细胞受损程度正相关。早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正肝纤维化的检测(hepaticfibrosisdetection)III型前胶原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活动性肝纤维化IV型胶原肝纤维化时IV型胶原升高两者相关性较好层粘连蛋白（Lamiuin）升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性透明质酸(hyaluronicacid,HA)肝纤维化时合成增加脯氨酰羟化酶（prolylhydroxylase,pH）肝硬化时血清pH增高腹水检查(asciticexamination)腹水为淡黄色的漏出液如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性。如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性。

渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重＜1.018＞1.018Rivalta阴性阳性漏出液渗出液凝固性不自凝自凝蛋白总量＜25g/L＞25g/L有核细胞记数＜100×106/L＞500×106/L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性、淋巴细胞细菌检查无有渗出液与漏出液鉴别要点

其他系统检查

(othersystemexamination)

造血系统

内分泌系统造血系统

(hemopoieticsystem)脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查；疑及DIC时应作凝血消耗因子试验内分泌系统(endocriniumsystem)雄激素减少，雌激素升高肾上腺皮质功能减退继发性醛固酮增多血清T3、T4降低及rT3增高肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低。肝性脑病时可作血氨测定肝肾综合征时应作肾功能检查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查。影像学检查

(imageexamination)

超声波检查

计算机体层摄影术(CT)

磁共振成像（MRI）

食管钡剂X线检查

内镜检查

超声波检查(ultrasonicexamination,US)肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密。失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变。门脉高压者可见门静脉主干内径增宽＞13mm，脾静脉内径＞8mm，脾大。CT肝硬化代偿期肝脏肿大晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比例失调。肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧支血管、脾肿大。肝脏表面不规则脾大侧枝循环

磁共振成像（MRI）影像与CT相似不需要造影剂、多平面成像。确定门静脉分流形态、有无静脉曲张优于CT

食管钡剂X线检查

(esophagusbariummealexamination)

胃镜下食管静脉曲张（endoscopy）

无静脉曲张

轻度曲张

重度曲张肝活组织检查(biopsy)诊断肝硬化的金标准细针21G-22G安全，但无法获得汇管区病理。采用16-18GTru-Cut活检针最佳出血倾向为禁忌诊断完整诊断包括：病因病期病理并发症

乙型病毒性肝炎肝硬化，失代偿期，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血肝脏储备功能诊断：Child-PughclassificationChild-plug分级项目ABC血清胆红素(μmol/L)＜3434～51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528～35＜28PT延长(秒)1～34～6＞6肝性脑病(级)无1～23～4腹水无轻度中重度A级≤6分，B级7～9分，C级≥10分鉴别诊断

肝肿大之鉴别如原发性肝癌所致肝肿大肝硬化合并肝癌所致肝肿大早期鉴别困难！脾肿大鉴别特发性门静脉高压所致脾肿大慢性粒细胞性白血病所致脾肿大腹水之鉴别女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别消化道出血的鉴别非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡应激性溃疡胃癌食管癌食管溃疡

肝性脑病昏迷的鉴别与其他疾病引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病治疗代偿期治疗原则力求稳定病情消除病因减少各类并发症发生一般治疗失代偿者应基本卧床休息恢复期可作力所能及的工作饮食要求高热量、高蛋白、足量维生素及限制钠的摄入。药物治疗抗纤维化药物:青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素。抗病毒治疗药物治疗“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物

失代偿或并发症之治疗

黄疸消胆胺，熊去氧胆酸，S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗腹水治疗

限钠、限水少至中量腹水每日钠盐限2g以下