社区卫生服务中心护理管理工作制度

殷行社区卫生服务中心

护理管理工作制度目录

1.护理部各种会议制度..................................1

2.护理质量监控制度..................................1

3.新技术管理制度..................................2

4.教学管理制度..................................2

5.各级护理人员考核制度................................3

6.各级护理人员培训制度................................4

7.出入院制度..................................7

8.探视陪护制度..................................9

9.护理安全管理制度..................................10

10.查对制度....................................14

11护理差错登记、报告、处理讨论制度...................18

12护理安全防范制度....................................19

13.健康教育制度..................................21

14.交接班制度..................................22

15.药物管理制度..................................23

16.发药制度..................................24

17.分级护理制度..................................25

18.消毒隔离制度..................................32

19.褥疮评估、预报、监控制度..........................33

20.饮食管理制度..................................34

21.物品、器械管理制度................................35

22.护理文件书写规范要求..............................36

2010年修订

护理部管理制度

护理部各种会议制度

一、护理部组织护士长每月召开二次全体护士长会议，传达院务会精神，了解各

科二周工作情况及各病区对护理部任务的落实情况。

二、护理部每季度组织一次护理质量讲评会。

三、护理部每季度组织一次差错事故防范讲评会。

四、每年召开全院护士大会不少于二次。

五、护理部每年组织全院优秀护理论文交流会1次。

六、特殊情况随时召开会议。

护理质量监控制度

一、成立护理质量监控小组的目的：

强调预防为主，注重对护理隐患的自查和积极处理，制定措施鼓励上报

差错事故，综合分析和识别差错事故产生的多方面因素，将对护理差错的管

理从对结果的管理、总结性的反馈转变为对过程和隐患的管理。

二、护理质量监控小组职责：

1、通过护理质量检查及各种手段，及时发现医院内护理缺陷。

2、对护理差错做多因素分析，从医疗工作、组织管理、指导与领导、危险因素

等环节进行分析，同时针对护理人员自身心理状态、业务素质、病人的护理

需求、管理体制、环境等研究，总结不足的原因，做出正确评价。

3、制定护理问题的处理原则。

4、明确责任，及时建立、健全各项制度。

5、强调预防为主，使缺陷管理从对结果的管理转变为对过程的管理，建立预防

措施。

6、开展超前教育、超前监督，预防差错事故的发生。

三、护理质量小组每月在护士长例会上鉴定每月的护理缺陷包括护理差错、事故,

制定整改措施，完善各项制度。

四、护理质量监控小组成员组成：总护士长、科护士长。

五、总护士不定期对各科室进行护理质量的督查，查到问题暂不扣分，反馈给科

护士长进行整改，反馈后再次检查仍存在同样问题加倍扣分。

六、每月对各科室护理质量总检查一次，与护士长考核挂钩。

新技术管理制度

按照《医疗机构管理条例》和《上海市医疗技术临床应用准入管理

办法》的要求及有关规定，结合本院实际情况制定本管理制度：

一、开展的新技术、新项目必须有利于患者的诊断、治疗、护理、康复。

二、新技术是指由护理人员独立开展，首次应用于临床的护理技术以及

医疗专业开展的新项目、新诊断技术，需要有护理人员协助的。

三、申请开展新技术临床应用的步骤

四、提交项目申请表。

五、可行性研究报告（开展新技术的相关设备和设施情况、人员资质条

件及其它支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容）

六、新技术相关的护理常规、操作常规、操作流程

七、人员培训及组织实施计划、考核。

八、对新开展的护理项目实行告知制度，向病人详细讲解新技术的过程、

注意事项及相关并发症，在取得病人及家属的同意后才能施行。

教学管理制度

一、带教老师职责：

1、初入病区者为其即详细介绍病情环境、有关规章制度、岗位职责、人员配备

等。

2、强化相关基础护理理论与操作，加强三查七对及无菌概念。

3、进行专科讲课，巩固各系统主要疾病的护理知识。

4、小讲课内容包括：

⑴各科常见疾病的相关理论知识及操作。

⑵各科常用各类检查的目的、方法及注意事项。

⑶各科常用药物的药名，剂量、作用、配伍禁忌及使用注意点等。

⑷专科护理操作的演示。

5、、开展整体护理的科室安排同学分管床位，指导完成整体护理个案。

6、进行各方面的考核：理论考核包括每周提问、每月考查及出科测试，操作考

核包括基础操作与专科护理操作。

7、带教老师在病房仍应顶岗，力争做到病房工作与带教工作两不误。

二、各项制度：

（一）、培训制度：

1、带教老师需参加有关的继续教育学习，完成规定的学分。

2、参加院内组织的各种教研室活动，完成规定的考核。

3、参加护理部组织的全院性业务学习，完成规定的考核。

4、带教老师每年完成论文或综述一篇。

（二）、考核制度：

为对护理教育工作实施宏观指导和有效管理，不断提高教学质量，护理部对

承担的教学过程、带教效果需进行定期客观评估。

1、指导、督促各病房按照教学计划，合理安排教学实践、教学方法和手段，及

时完成各教育过程。

2、根据承担的教学任务对其实施质量评估：

（1）每次讲课后对学生进行问卷式评估。

⑵组织带教老师示范讲课，实施同行小组集体讨论和书面评估方法。

⑶每两月组织一次教育质量评估，全面实施质量检查。

3、逐步建立带教队伍的业务档案资料，掌握教师队伍的动态，对教师教学能力

做出合理评估、评价和培训。

4、每年评选优秀带教老师一次。

各级护理人员考核制度

护理部按二级管理进行考核，即护理部考核护士长，护士长考核护士。

一、护士考核方法：

（一）护理人员素质：

1、衣着端正，符合要求，不留长指甲、不戴耳环戒指。

2、对病员和蔼、热情、体贴，有礼貌，做好解说工作，不同病员争吵。

3、遵守医院各项规章制度，不串岗、不脱岗，不迟到早退，不做私事，有事先

请假。

4、服从分配，不任意调班。

（二）护理工作质量：

1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。

2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。

3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。

4、护理文书书写规范，符合要求。

5、按时巡视病房，密切观察病人病情变化。

6、认真参加院、科业务学习。

二、护师考核方法：

（一）护理人员素质：

1、衣着端正，符合要求，不留长指甲、不戴耳环戒指。

2、对病员和蔼、热情、体贴，有礼貌，做好解说工作，不同病员争吵。

3、遵守医院各项规章制度，不串岗、不脱岗，不迟到早退，不做私事，有事先

请假。

4、服从分配，不任意调班。

（二）护理工作质量：

1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。

2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。

3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。

4、参加危重、疑难病人护理工作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

5、认真参加院、科业务学习。

6、负责新毕业护士的带教。

7、指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。

8、每年在科内进行业务小讲课1—2次。

9、每年主持病房护理查房不少于1次。

三、主管护师考核方法：

（一）护理人员素质：

1、衣着端正，符合要求，不留长指甲、不戴耳环戒指。

2、对病员和蔼、热情、体贴，有礼貌，做好解说工作，不同病员争吵。

3、遵守医院各项规章制度，不串岗、不脱岗，不迟到早退，不做私事，有事先

请假。

4、服从分配，不任意调班。

（二）护理工作质量：

1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。

2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。

3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。

4、解决本科护理业务上疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划制定和实施。

5、认真参加院、科业务学习。完成讲课任务，每年撰写护理论文至少一篇。

6、负责新毕业护士的带教。负责讲课和评定成绩。

7、督促检查护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。

四、护士长考核

护理部根据护士长月工作考核标准每月对护士长进行考核。

1、每月有工作重点与完成情况。

2、晨间提问每周二次。

3、开展护理查房每月一次，并积极开展新业务，新技术及护理科研。

4、对护士考核每月一次，有记录，并有奖惩记录。

5、组织科内或病区业务学习每月一次，覆盖面N50%。

6、组织质控自查并有记录。

7、督促护理人员严格执行各项规章制度。建立差错事故登记讨论记录。

8、定期召开病员座谈会，听取对医疗、护理及膳食方面的意见（每月至少一

次）。

9、护士长考核方法：

质量管理50分，业务培训30分，资源质量20分。

10、护理质量：

按护理质量考核标准百分比折合。（护士长管理合格分95分；病区管

理合格分95分；消毒隔离合格分为95分，急救物品合格率合格分为98

分；护理病史书写合格分为95分；门诊护理质量合格分为95分；特、一

级病人护理质量合格分为95分）。

护理安全：凡是发生一起护理差错扣除全部质量管理分。

护理部

2007-5-31修订

护理人员培训制度

一、第一年护士

1、在病房、门诊、社区各科轮转，熟系各科各职责工作。

2、掌握基础护理学。基础护理理论以《护理常规》为准，理论考试合格分为90

分。

3、基础护理操作考核以临床护理教程为准，操作考核合格分为85分。

4、轮转出科技能考试：根据各科室特点给予理论及技能操作考核，理论合格分

为90分，操作合格分为85分。

5、轮转出科医德考试：本人书面思想汇报及工作自我鉴定，科室护士长在医德,

服务态度，工作能力，劳动纪律，专业理论、技术操作等几个方面综合评分,

100-85分为优良，85-75为中，75分以下为差，考核结果存入技术档案。

6、一年轮转结束，进行业务考试及医德评定（由人事科及护理部评定，参加市

统一注册考核须合格），合格者进入第二年护士，不合格者不定职。

二、低年资护士（二一五年内）

1、相对固定某一科，进行翻班、值班工作，培养专科护士的动手能力，掌握各

科护理常规及各种疾病观察护理，能独立完成重危病人的急救配合。

2、要求独立完成所有护理书写合格率95机

3、熟练掌握各项基础及专业护理知识及操作，理论成绩在90分以上，操作为

85分以上。

4、同时进行在医德，服务态度，工作能力，劳动纪律等几个方面评分，要求在

良以上。

5、年内完成继续教育H类学分15分。

6、参加科内业务学习参加率达90%以上。

三、护师

1、要求负责各科室的业务学习工作（定期小讲课，晨会交班提问）

2、业务理论考试90分以上及操作考试85分以上；进行医德、服务态度、工作

能力及劳动纪律等几个方面评分在良以上。

3、年内完成继续教育H类学分15分。

4、能独立主持病房内护理查房不少于一次。

四、主管护师

1、有计划地安排跟有经验的护士长学习或选送到上一级医院进修学习专科护

理知识。经过半年到一年的观察业务，管理医德确属优秀者可报院作为梯队

的对象。资格考试、考核、评定内容全部记入业务技术档案中。

2、主管护师年内完成继续教育I类学分5分，II类学分25分。

3、年内组织全院护理业务讲课1—2次。

4、完成对新护士的带教工作。

5、组织对护理科研的选题及论文撰写的学习，年内完成护理论文一篇。

五、护士长

1、组织召开护士长例会，并进行护理管理知识的培训。

2、组织对护士长进行护理安全教育和质控管理的培训。

3、每年参加市护理协会护理管理的培训。

六、新护士入院教育

1、院史教育。介绍院规、护理工作概况。

2、医德医风、精神文明教育。

（1）护理工作的重要性（如何做一个合格护士等）。

（2）护士应有的素质（专业及技术要求）。

3、介绍各种护理工作制度，消毒隔离工作。

4、医院奖惩条例。

5、差错事故范围及差错防范。

6、健康教育。

7、参观医院全貌，恰当分配工作。

四、新护士轮转计划

1、分期分批进行轮训。

2、轮训科室以门诊、病房二大科为基础。

3、时间：每大科六个月。

4、方法：

（1）第一个月专人带教。

（2）轮转一个月后参加基础护理学考试及技能操作考核。

（3）轮转六个月后本人做思想及工作鉴定，科室护士长给予评定，参加出科考。

（4）以上考试后给予在医德，专业理论、技术操作三方面评分，存入技术档案

护理工作制度

出、入院制度

一、入院管理制度

1、患者由主班护士接待送入病房。

2、责任护士接到患者入院通知后，即为新患者准备床单位，备齐物品。

3、及时妥善安置患者（吸氧、输液、体位、物品）。危重患者立即通知医生，配

合抢救。

4、做好入院介绍：

（1）主动介绍自己及床位主管医师、责任护士和护士长姓名。

（2）介绍医院有关规章制度（微波炉使用、陪客制度、安全制度、病员作息、环

境卫生、入院须知等）。

（3）告诉患者和家属病区的电话号码和使用方法。介绍呼叫护士的方法。

（4）实地向患者和家属介绍病区环境（配餐室、厕所、浴室、医护办公室）。

（5）了解患者和家属需要解决的问题（解决当日与次日饮食等事项）。

（6）给患者和家属阅读有关病区资料。

6、完成入院病历的登记工作。

7、患者携有贵重物品或大量现款应交给家属带回；若患者无家属陪伴且无能力

保管者，贵重物品则由二名工作人员核对后代为保管。

8、收治新病人流程：

床位责任护士或当班护士（热情、大方）

先向病人问好，作自我介绍

接获病史首页

请可站立患者称体重

I

带患者及家属至床位

I

请患者及家属放下随身携带的物品，患者更换病衣裤

I

床位医生、病区护士、护士长，介绍饮食、探视、

简要介绍

作息、请假等相关制度；病区内环境、床单位

设置、呼叫铃使用方法、投币电话使用等。

带领行走方便的患者或和其家属

,____________介绍病区内公示的各项制度；病区内的环境

‘（配餐室、办公室、盥洗室、浴室、）

I4

患者回到床边护士回办公室

电脑接诊，登记入院；做床头卡、床位

签署“入院通知”办理登记

牌，记录办公室黑板；通知床位医生。

评估患者，测生命体征，完成“护理记录单”

制定针对性护理计划

二、出院管理制度

1、医师根据患者病情决定出院日期。护士预先通知患者或家属，做好出院准备。

2、详细告知患者和家属出院结帐的方法和步骤。

3、责任护士在出院前一天给患者或家属予健康指导，如休息、用药、饮食、功

能锻炼、复诊时间、护理注意事项等。

4、出院前护士长或责任护士应征求病人意见。

5、病人必须办理出院手续后方可出院。患者结帐后，护士应将出院方、门（急

诊）病卡、疾病证明单、出院小结交给患者或家属；协助患者整理物品，清

点病区用品，护送患者出病室，必要时护送上车。床单位按终末消毒处理。

6、出院结帐操作流程：

出院

小药房发药

主班整理

出院卡并

进行出院

登记

出院当日送

病人至病区

门口

临时出院、死亡患者结帐：

1、勿忘清退明日备用针剂、口服药和未做检查项目。

2、入院处核算完毕后通知病区，由病区护士通知家属结帐。

探视、陪护制度

1、探视按规定时间。学龄前儿童不得进入病房。

2、探视者必须听从医务人员指导，遵守病房制度，保持病房整洁安静，不吸烟、

高声谈笑或坐卧在病床。

3、探视危重病人，可持重危通知单，随时给予探视，如病情不允许探视，医务

人员应做好解释工作。

4、探视者不可串病房，翻阅病历或谈论有碍病员健康和治疗的注意事项，不可

自请院外的医生诊治或自行用药。

5、不可擅自带病人外出，如遇特殊情况，可与床位医生或值班医生联系。

6、探视者必须在规定时间内探望，不得故意拖延探望时间，以免影响病员休息。

7、凡是探视、陪伴者损坏、丢失医院物品负责赔偿。

8、在查房和治疗时间，陪客应主动离开病房，如需了解病情待查房结束后向医

务人员询问。

护理安全管理制度

一、病区安全管理

1、熟悉病区的消防设施，在紧急情况下能正确使用。

2、水、电、微波炉安全使用：

（1）水：a、病人洗澡，开水龙头时：先开冷水，再开热水。

关水龙头时：先关热水，再关冷水。

b、停水时，勿忘关水龙头，防止来水时，水外溢及浪费。

（2）电：a、节约用电，随手关灯；病室内禁止使用电炉及酒精炉。

b、仪器电线外露或插座盖裂开，松动时，勿用手接触或用胶布粘及时

报修。

c、电器发生故障时请电器专业人员修理，护士勿擅自自行修理。

d、护士必须熟悉病区总电闸部位，发生紧急情况时能使用。

（3）微波炉：a、微波炉安置在配膳室，并有专人管理;护士要关心患者微波炉使

用情况，防止意外发生。

b、经常检查微波炉功能是否良好，由专人每天负责擦拭，保持洁净。.

（4）其他：a、护士要经常向病人宣教，在使用烟蚊香时，勿用胶布粘在椅子边,

桌边及床边，防着火。

b、刮风时，要关好门窗，开窗时要搭好窗钩，防止玻璃损毁伤人。

3、病人安全：

（1）劝说患者不要随地倒水，地面遇水较滑，护士应劝阻患者勿穿海绵底及易

滑的鞋，防滑倒；保洁员拖地时不要太湿，劝说患者勿走动。

（2）寝前保持病室物品放置有序，避免病人起床时碰伤；帮助病人打开壁灯，

关闭顶灯；夜间老人入睡，护士可把床栏拉起，防病人坠床。

（3）老年性痴呆，精神异常和注意物品安全，每日检查患者的抽屉，祛除不适

合患者的物品和药品（如水果刀，特殊物品等）。

（4）指导患者或家属安全使用热水袋，防烫伤。

（5）使用塑料网套前应检查，防止塑料网带断裂砸伤患者。

（6）治疗结束，护士应检查有无物品遗留在患者床上（空安甑，针头和体温表

等）。

4、用药安全

（1）内服，外用药要分别放置，麻醉，剧毒和贵重药物专柜上锁。

（2）患者药物阳性交班仔细，标签明显。

（3）患者输液时，护士按规定巡视观察，及时处理。

（4）给口服药时去除片剂外包装；针剂型口服液，应锯好安甑，把药水倒入盛

器给患者服用；夜间给药，患者服下药后方能离去。

5、物品保管：

（1）劝说患者勿将贵重物品带到医院，请注意保管防失窃。

（2）加强陪护人员管理，防止交叉感染和物品丢失。

6、氧气安全

（1）严格遵守操作规程，注意用氧安全。

（2）氧气筒应远离火源，切实做好四防:防油、放火、防热、防震并注明储气情况

（空或满）。

（3）墙式吸氧装置保持完好。

7、更衣室管理

（1）非工作人员不得进入更衣室。

（2）工作人员更后应及时将门关上。更衣室内做到专人专柜，及时上锁，贵重

物品不得存过夜。

二、规范操作安全制度。

1、查对制度：

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

查医嘱、治疗单、药物有否变质、沉淀、混浊、失效期、瓶口裂痕等

现象。

七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药前的过敏史、用药后的反应。如果同时混合使用数种药物,

应注意配伍禁忌。

2、各类护理操作按《护理常规》中的“无菌技术操作”要求进行。

3、实施各类操作前，核对床号、姓名时，应嘱患者或家属自报姓名，确定无误

后，方可操作。

三、“四不准”安全制度：

1、输血做到“三查十对”，熟记《护理常规》中“静脉输血法”中的操作准备、

操作要点、关键注意点等内容。

三查：血的有效期、质量、输血装置是否完好。

十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、

血型及交配试验结果、核对采血日期、有效期。

2、使用青霉素安全制度：

（1）使用各种剂型的青霉素，不论任何给药途径（注射、外用、口服），一律均

作青霉素皮试，试验结果阴性者爱可给药。

（2）熟记《护理常规》中“青霉素皮试的关键注意点”。

（3）详细询问过敏史时，已注射过青霉素者应以病史注射证明为准，如超过三

天，应重新做皮试。

（4）皮试结果阴性应记录在体温单，如皮试阳性需作10个标记：

a、重病护理记录单或一般护理记录单上作阳性记录。

b、病人门诊卡或急诊卡药物过敏栏内写上青霉素阳性。

c、交班本日班写交班记录，并需三天九交班

d、注射单、药剂单、治疗单上写明青霉素皮试阳性。

e、黑板上写清青霉素阳性病人的床号。

f、告知医生、病人及家属，停止再使用。

g、床头卡上作阳性标记。

h、病历牌封面。

i、临时医嘱单标记。

j、体温单做标记。

（5）使用青霉素类药物前必须做好“三查七对”，并且在每次注射前询问病人，

再次核对皮试结果。

四、车尸体安全制度

当班护士应仔细核对医生填写的三张尸体识别卡，系于尸体手及尸单外时,

再次核对尸体姓名。

五、接手术病人时，应由病房工作人员和手术室工作人员共同很对科别、床号、

姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位。

六、转床安全制度：先转：电脑、床头卡、诊断牌、病史；

再对：药剂单、针剂单、黑板；

后查：口服药、针剂、贵重备药。

七、转科安全制度：接获医嘱输入电脑后，整理相关材料，如病史、X光片、药

物等，将患者在本科室的治疗执行完毕后，与相应科室电话

联系，确定床位后，由床位护士将病人安全送至对应科室。

八、收发器械药核对名称、数量、消毒日期、消毒有效标签。

九、医护人员分工明确，协调合作，避免护理人员的越权工作。

查对制度

一、医嘱查对制度

1、护士输入医嘱前核对被输入者的床号、姓名和住院号。

2、各类医嘱输入时有疑问需问清后执行。

3、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述，确认无误后方可执行；

保留用过的安瓶，经两人核对后再弃去，事后医师补开医嘱。

4、每周总对医嘱两次，总对医嘱必须由两人或两人以上核对，每日对修改医嘱。

中、夜班医嘱必须由下一班护士核对上一班医嘱，核对后签名。

5、护士长每周参加总查对医嘱至少一次，治疗单保留一周备查。

二、服药、注射、输液查对医嘱

1、服药、注射和输液操作必须严格执行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

查对内容：医嘱、治疗单、药物有否变质、沉淀、混浊、失效期、瓶口裂痕等现

象。

七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药前的过敏史、用药后的反应。如果同时混合使用数种药物，

应注意配伍禁忌。

2、摆药后必须经第二人核对准确无误后方可执行。

3、发药、注射和输液等实施各类操作时，患者提出疑问，查清后方可执行。

护理差错、事故登记报告制度

1、各科室建立“差错事故登记本”，将所发生的差错填写好后按月上报护理

部。

2、发生医疗差错或事故，首先由护士长电话上报护理部、科主任，医务处

或夜间总值班等各级领导，以便及时组织抢救及做好善后工作，对有关

的各种记录、检验报告、标本或造成事故的有关物品须妥善保管，不得

私自涂改、销毁，以便做出相应的措施。

3、24小时内认真填写“护理差错、意外事件报告”单交护理部以便备案

4、发生医疗差错、事故的当事人，应及时做出详细书面报告，不得隐瞒。

5、护理部应对所发生的差错、事故必须建立登记制度。对严重差错、事故,

由护理质量监控小组讨论后，上报院考核组。对已发生的护理差错、事

故应按相关条例（医疗事故处理条例，院奖惩条例、护理部奖惩条例）

及根据事故的性质、原因、情节，本人的态度和一贯表现，作出相应的

处理并记录于个人技术档案。严肃处理。

6、凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并由个人承担一切后果。

附：科室差错登记要求

1、科内发现差错应及时向护士长汇报，严重差错及时向护理部汇报。

2、差错发生后。于第二天晨会时讨论分析发生原因及今后改进措施。

3、差错登记经讨论分析后，由专人登记，字迹清晰，记录要求详细明确差

错原因分析及今后改进方法。

4、每周总对医嘱后，必须记录有无差错，并写明总对者姓名。

5、每月月底，用红笔总结差错、苗子件数，并报护理部（如每月无差错，

应用红笔划线写明本月无差错）。

附:上海杨浦区殷行地段医院

护理差错、意外事件报告

一、基本资料：

科室_______床号姓名性别年龄住院号

诊断______________________________________________________________________

二、意外事件资料：

发生时间年月日、星期时间班别

发生时间_____年—_月_一日、星期—______时间―____班别_________

事件形式：口服给药肌肉注射静脉滴注四不准

医疗仪器使用不当造伤害其他

三、意外事件发生经过及患者情况:

当事人签名______________职称_________________任职年限.

当事人签名______________职称_________________任职年限—

当事人签名______________职称_________________任职年限一

当事人签名______________职称_________________任职年限_

四、处理情况：

1、立即通知：科护士长护理部医师姓名

家属姓名与患者关系__________________________________________

2、立即处理：密切观察生体征_______药物治疗对症处理内容

1、填写者填写日期时间

护理安全防范制度

1、严格执行“三查七对一注意”，严禁“四不准”。三查：操作前查、操作中

查、操作后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。一

注意：注意用药后的反应。四不准：不准输错血、不准打错青霉素、不准

开错刀、不准抱错婴儿和推错尸体。

2、小药房发出的针药要认真核对，有疑点要及时联系。口服药每顿核对后按

时发给病人，见服后离开。

3、牢记特殊治疗和药物的操作规定：如输血、甘露醇、胰岛素；心血管系统:

强心药、血管扩张药、抗心律失常药；抗凝溶栓药物；需皮试的药物：（细

胞色素C、、破伤风、普鲁卡因等、青霉素）

4、静脉注射时要加强药物的批号、剂量、有无沉淀、霉菌、破损、裂缝的查

对及多种药物合并应用时的配伍禁忌。科内未曾用过的药物，要求主班护

士从药房拿取说明书，交护士长及时组织大家学习，了解性能，做到主动

用药。对不甚了解的药物之间的配伍禁忌，可现抽取少量的药液作一试验

（原则上单独应用），切实做到用药安全。对维持生命体征的药物，如呼吸

兴奋剂，血管活性药物，抗心律失常药物等，若停止使用（拔针时）必须

征得当班医生的同意。

5、严格遵守病区巡回制度。按时巡回病房，做到四勤（眼勤、嘴勤、手勤、

脚勤），若发现生命体征或病情有异常情况，及时报告当班医师，做好记录,

配合处理。

6、各种护理书写及时、如实。

7、把好电脑输入、执行医嘱准确关。每天每班认真核对医嘱，包括白板上的

所有治疗、护理措施。护士长每周至少参加二次核对医嘱。打印治疗卡（包

括各种注射单、口服药单、临时医嘱单、饮食单）保存一周。各班接到出

院、转科、死亡等医嘱及时认真执行，有疑问及时弄清楚，不盲目执行医

嘱，次日主班再次核对一次，确保执行医嘱准确无误。

8、护士长要积极参与和了解科内新技术、新业务的开展。及时组织大家学习，

做到多示范、多讲解、多指导，悉心带教好青年护士。

9、各级护理人员严格做好带教新毕业护士工作，强化护理安全教育。认真传、

帮、带，各项操作做到放手不放眼。涉及到“四不准”，贵重药物，抢救药

物及抢救措施不能由新毕业护士单独操作。

10、一旦发生不常见的严重药物反应，应积极采取补救措施，注意保护性医疗

制度，及时报告当班医生和汇报上级部门。将出现不良反应药物的余药、

余液或输剩的血液以及相关的物品，器械及时送护理部统一保管。严格执

行严重差错及事故发生后的24小时内逐级汇报制度。

健康教育制度

1、凡对新入院病员，除常规环境、制度介绍外，床位（包干）护士要在24小时

内了解病员疾病初步诊断、入院的原因、目的、个人的嗜好、家庭一般情况

及对疾病的认识，结合以后日常工作，及时做好心理护理，宣传有关医疗知

识，帮助病员树立正确对待疾病的信心。

2、每个科室建立相关制度和疾病治疗、康复的宣传资料。

3、结合本科室医疗特点，召开每月一次工休座谈会，开展有关疾病的防病、康

复指导。

4、在住院期间做好疾病指导、药物指导、饮食指导、检查指导、术前术后指导、

康复及出院指导，并及时记录，做到记录与实际相符。

交接班制度

1、交班前护士长重点巡视重危和新病人，检查护理工作和医嘱执行情况。

2、交接班者应仪表端正、站立整齐，集中于护士办公室内进行书面交班。交班

人员必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术、重危、新病人的七知道

和送留检验标本等向接班人交待清楚，通过口头、书面、临床交班要做到“三

交待”、“一检查”、“五清楚”。

1）三交待：对重危病人要交待病情、交待治疗、交待护理。

2）一检查：检查重危病员各种导管是否通常、固定妥善、床上有无臭味，床单

有无皱折、潮湿，皮肤有无褥疮。

3）五清楚：交班报告要写清，病情要交清，物品要点清，医嘱要看清，有疑问

要问清。

3、交班前值班护士应巡视病房，收回遗留在病房内的物品，并为下一班做好各

类用物的准备工作。

4、接班后，相关人员要巡视病房，以掌握病区病人的整体情况。

5、对麻醉、贵重药品及常用物品建立清点本，交接班前接班者应清点各类物品，

交班者应向接班人员交待清楚损坏或遗失的物品。

6、准时交接班。接班人员未到院，不得交班和擅离职守。

7、交接班要求：

1）办公室交接班的时间包括：夜班与日班的晨间交班、早班与日班的日间交接

班，日班与中班的晚间交接班，中班与夜班的夜间交接班。

2）要求：办公室交接班时所有当班人员必须全部到位，除早班与日班人员的交

接可直接进行。

3）位置要求：交班者立于办公桌旁，接班者围于办公桌旁一定距离。所有人员

须站立整齐，双手交叉于身前，不得倚靠桌、墙。

4）素质要求：全体人员仪表端庄，制服整洁，语言清晰，思想集中。

5）交班前应整理好办公桌，物品放置有序；接班者清点各类物品，登记在册

6）交接班程序；

晨间、晚间、夜间交接班

准时交班

I

“**病房**月*日**班次交班”

I

重点掌握交班本内容，逐项交班

I

II、III级护理患者：床号、姓名、入院诊断、

根据病室、床位次序依次交清

异常情况及处理、I级、特护患者“九知道”

病区内现有补液人数

接班护士回复观察要点与重点，有疑问问清

晨间交班时由护士长主持，进行提问、总结以及传达有关

其他内容f会议内容、要求；其余班次则由交班者交清工作方面的内

容变动或注意点。

全体人员巡视病房fI级、特护患者:

重点床旁交班。

结束

日班交班的主要内容为：特殊治疗情况；新病人情况；医嘱执行情况；高热体温及

处理、复测体温时间；病区内现有补液数；本班抽血完成情况；各项检查准备情况；

床旁交接班

站位要求：交班者立于病床右侧，床头处；接班者立于其对侧。

交班者介绍-*患者床号、姓名、入院诊断、神志、目前情况、

异常生命体征及化验指标，本班主要治疗及处理措施。

交接班双方检查

各类导管（吸氧、鼻饲管、伤口引流管、导尿管、补液通路）

各类仪器（血氧检测指数、心电监护等运转情况）

患者皮肤情况（全身完整性、补液处皮肤、尾舐部……）

药物管理制度

1、设立病房小药房，全面管理病区口服药物（包括排药、各病区少量备用药品

的清领、检查工作）。

2、各病区指定专人负责管理药物（包括外用药、内服药、抗菌素、剧麻及抢救

药），对备用药定期检查，定量供应，根据病区用药情况及时有计划地补充。

3、各类药物要分类放置，标签明显（外用药用红标签，内服药用蓝标签），字迹

端正，如有涂改或字迹不清者不得使用。药柜保持整洁，口服药要求无霉变、

裂变及粉末沉淀，针剂要求无变质、变色、混浊、沉淀。

4、病房备用的普通抗菌素登记在册，班班清点。

5、抢救药品按规定定量安放抢救车内，每班清点，要求帐物相符，在有效期内

使用，抢救后及时补充。

6、抗菌素现用现配，不得超前配制。

7、贵重药品和针剂，须专人负责，限量（一天用量）当日用药量及结存数，要

求帐物相符，上锁保管，班班清点。出院停用时应及时办理退药手续。

8、患者因治疗需要而自费购买的药品，病房原则上不负责保管，使用前向患者

收取。

9、麻醉药品及处方须专人负责，单独上锁，班班清点，定量供应，药帐相符。

10、危险药品、9596酒精，定时清点。

11、外用药必须严格分类，如：外用消毒液（安尔碘、75%酒精、新洁尔灭酊、）

和粘膜消毒剂（双氧水、肥皂水、石蜡油）需分别放置。

12、物品消毒剂，如戊二醛、消毒灵，必须专柜放置。

13、对于各类新药，护士长必须在晨会上对药物的使用方法、使用剂量及使用注

意点等加强指导。

发药制度

一、发药

1、按规定时间，备好温开水，携带服药本，送药到病员处，核对床号、姓名（呼

病员姓名）。分发药物，待病人服下后方可离开，特别是麻醉药、抗肿瘤药、

催眠药等，危重病员应喂服，鼻饲病人须将药碾碎、溶解后从胃管内注入，

再注入少量温开水冲净，用锡壳包装的药片，要拆除后再发出，遇病人不在

或因故暂不能服药者，应将药品取回保管并交班。

发药时间定为：tid7-11-4qid7-11-4-8

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qn8pmql2h7—7

如遇病员特殊情况，发药时不能看其服下，则在半小时内巡回一次，负责督

促病人服药，并将药杯收回，每班发药前，由发药者本人负责核对后方可发

出。

2、发药时，须了解药物性能，并掌握服用的注意点。

1）对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物，如酸类、铁剂，服时为避免和牙齿

接触，可将药液由吸管吸人服药后漱口。

2）止咳糖浆对呼吸道粘膜起安抚作用，服后不宜饮水，以免冲洗药物，降低疗

效，同时服用多种药物，则应最后服用止咳糖浆。

3）磺胺类和退热药，服后宜多饮水，前者由肾脏排出，尿少时易析出结晶，引

起肾小管堵塞，后者起降温作用，增强药物疗效。

4）刺激食欲和健胃药应在饭前服，因其刺激舌味觉感受器，使胃液大量分泌，

可以增强食欲。

分级护理制度

1、病人入院后，根据病情分别给以一、二、三级及特别护理。

2、根据《医疗护理常规》中“分级护理”的要求和内容进行护理操作，并且记

录好相应的特别护理记录单或护理记录单。

I级护理的输液患者应每小时巡回，规范记录输液卡；

II级护理的输液患者记录输液卡时应楣栏齐全，调换补液时写清药物内容、每

分滴速（每小时巡回时无须再次记录）。

3、吸氧病人如一侧鼻腔已置胃管等，则只能使用单腔鼻导管，不能使用双腔鼻

导管或将其剪去一侧后使用；吸氧病人须备小布袋，用氧记录单。

4、将患者的护理级别标示于床头卡上。

5、根据患者的护理要求，配备相应的护理人员，做好护理工作。

6、护士长每月不定时检查分级护理质量，听取患者意见。

分级护理公示

尊敬的病员和家属：

为了更好的为您服务，提高我院的护理质量，现将分级护理内容公示如下，

欢迎各位监督、指正。

一级护理

1、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志等并做好记录，每小时巡视一次。

2、正确执行医嘱，落实护理措施，做好健康宣教和心理护理。

3、做好导管护理，每班观察引流情况并记录。

4、每周更换被服二次，每日更换病衣病裤一次，有污染及时更换。

5、术后病人3日内，每日床上沐浴或擦身一次，其他病人每周一次；头发护理

早晚各一次；每日会阴清洁、洗脚各一次；瘫痪、昏迷者每二小时翻身一次;

褥疮护理每班一次并作记录。

6、禁食、昏迷者每日口腔护理二次，其他患者协助刷牙漱口。

7、定时为鼻饲患者灌注，每日口腔和胃管护理一至二次。

8、生活上给予病人周密照顾，协助完成各种需要。

二级护理

1、视病情测体温、脉搏、呼吸，每一至二小时巡视一次。

2、正确执行医嘱，落实护理措施，做好健康宣教，督促遵守院规。

3、每周更换被服一次，每周更换病衣病裤二次，有污染及时更换。

4、协助做好生活护理、皮肤护理、晨晚间护理，褥疮护理每班一次并作记录。

5、做好各种导管护理。

6、协助病人每日梳理头发一次，每周洗头一次。

三级护理

1、每日巡视二次，掌握患者病情及思想情况，注意患者的饮食及休息，每日测

体温、脉搏、呼吸一次。

2、督促遵守院规，做好健康教育。

特别护理

1、九知道：姓名、诊断、病情、情态、饮食、治疗、活动度、置管情况、护理

要点。

2、口腔清洁：及时发现口腔有无异常情况，保持口腔清洁（血痂、污垢、气味、

霉菌、溃疡）每日二次。

3、床上整洁，床单、被套平整、清洁、干燥，无污迹。

4、皮肤护理：保持皮肤清洁、无污迹（无粪迹、胶布痕迹、血迹、药渍）。

5、各种导管、引流管妥善固定，清洁通畅，定期更换。

6、建立翻身卡，做到每二小时翻身一次，并签名，预防褥疮护理每日二次。

7、头发护理：每日梳理二次，每周清洗一次，特殊情况可用50%酒精擦洗。

8、手指（趾甲）入院修剪后，每周常规修剪一次。

9、特别记录单：重危病人应记录床号、姓名、页数、诊断、日期、时间、T、P、

R、BP、药物治疗、护理常规、病情、入量（饮食、输液量、输血量），出量

（呕吐量、大小便量、引流量）。

晨间护理

应于每晨给病员进行晨间护理，特别是重征病员，一般于清晨诊疗工作前完

成。

一、目的:

1、使病员清洁舒适促进身体受压部位的血液循环预防褥疮及肺炎，并保持病员、

病床和病室三清洁。

2、观察和了解病情和诊断，为治疗和护理计划的制定提供依据

3、进行精神护理及卫生宣教

二、内容：

1、整理床铺，需要时更换被服和床单，每床底单必须拉平整，四角包紧，用扫

床巾湿扫，保持床单清洁平整、干燥，被套根部一律包于床垫下。

2、注意观察病房，进行各项护理操作和卫生宣教

3、整理病床单元，酌情开窗通风

晚间护理

为病员创造良好的休息环境，护士应给予必要的护理，下午4点开始进行。

一、目的：

1、保持病室安静和空气流通，进行各项基础护理、生活护理，使病员清洁舒适。

3、观察病情，解除病员顾虑，加强其治疗疾病的信心。

二、内容：

1、护士应为病员创造安静、舒适的环境，与病人进行交流，做好宣教工作。

2、协助病人簌口（口腔护理）洗脸、擦身进行预防褥疮护理，并整理床铺。

3、观察重病员病情，并酌情处理，做好交接班前准备。

消毒隔离制度

1、遵守《上海市医院消毒灭菌实用手册》内“消毒灭菌的管理原则”。病室、各

类物品及细菌学检测方法参照《上海市医院消毒灭菌实用手册》的相关内容

和要求。必须用有国家卫生许可证的消毒剂、消毒器械和一次性使用的医疗

卫生用品。

2、医务人员工作时间要衣帽整齐，诊疗、护理、换药处置工作后均应洗手，无

菌操作时要严格执行无菌操作规程。

3、各类消毒包必须干燥保存在专柜之中，注明有效期，按《上海市医院消毒灭

菌实用手册》的有关规定有效期为14天，梅雨季节为6天，有效期限计算法

为消毒当日+13天（黄霉季节+6天）。

4、进入人体组织或无菌器官的医疗物品，必须达到灭菌，各种注射、穿刺、采

血器具必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针，凡接触皮肤、粘膜的器械和用

品必须达到消毒或灭菌。

5、病人被服要定期更换，餐具必须消毒后再用，污衣、被服应定点放置，统一

消毒处理。出院、手术、死亡病人的床单位应依照不同次序要求进行处理。

出院、转床、死亡病人的床单元需终末消毒，床垫被褥要暴晒或紫外线照射,

桌、凳、床及墙壁用消毒液擦洗。

6、病区备有大、小便器，定期清洗、消毒，以方便病人使用。

7、无菌器械容器要定期消毒灭菌，定期更换消毒液。消毒液配制标志明显，定

人负责。定时更换。

8、传染病人按病种分区隔离，不准互串病房，应在指定的范围内活动，出院、

转科、死亡均应做终末消毒，及时做好传染病报告和登记。工作人员按要求

穿脱隔离衣，接触不同病种要更换隔离衣。

9、对特殊菌种，如绿脓杆菌、肝炎病毒、爱滋病毒、结核杆菌的感染的伤口，

按特殊菌种处理，更换敷料应及时焚烧，用过的物品要按特殊消毒方法处理。

10、污物处理必须遵循所规定的三个原则。

11、紫外线灯管强度由护理部按要求测定。

12、控制医疗感染管理委员会，每月一次监督，发现问题，交院部处理，根据情

节轻重论处。

13、一次性物品使用处理原则：

使用一次性医疗卫生用品前必须认真检查，凡包装破损、有漏气或产品

过期，一律不准使用。一次性医疗卫生用品使用后即刻彻底毁形，置于固定

容器内，分类收集。毁形后的一次性医疗卫生用品，有供应室负责集中浸

泡消毒液，处理后统一堆放并加锁保管，记录在案，发现未被毁形的拒收退

回。

褥疮预报登记制度

一、责任护士及时、正确评估病人的情况，确定难免褥疮、带入褥疮等皮

肤不良情况，填写褥疮评估记录单并告诉患者及其家属。

二、褥疮预报、院内褥疮、带入褥疮均需及时填写褥疮监控记录，并建

立翻身卡记录。外带褥疮应有患者（或家属）确认，并签名在护理病程

录上。以后动态根据不同的护理等级病程书写要求进行相应记录。

三、凡褥疮预报对象，责任护士护理时应及时评估变化情况，发生动态

变化随时评估记录，并根据全身情况调整相应护理措施，做好翻身卡记

录及护理病程记录。

四、