口腔修复学第二章临床接诊

口腔修复学第二章临床接诊初诊

初诊(firstvisit)就是临床接诊过程得开始,患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求,并接受系统得检查和商定治疗方案。一、初诊得目标和内容1、获得主诉。2、收集相关病史。3、完成专科检查及必要得全身检查。4、得出初步诊断。5、提出诊疗方案或转诊建议,提供必要得卫生指导与帮助。6、商定治疗计划,必要时与患者签署知情同意书。二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想得准备器械准备椅位准备灯光准备特殊准备人员及思想得准备主观选择个性化诊疗卫生指导认可器械准备

接待患者前准备好诊疗器械,口腔科诊疗易发生交叉感染,器械得消毒与灭菌对预防传染病得传播起到关键作用。

初诊时所需得器械应摆放到操作易于拿放得位置。椅位准备

椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检查得位置。

诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色得标准光源或冷光源。

灯光准备特殊准备对患有艾滋病、乙肝等传染病患者,应积极准备特殊得诊疗间,铺用一次性治疗巾、防护套,医护人员应戴防护面罩,穿隔离衣。诊疗完毕,上述用品应及时集中销毁。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点病史采集主诉家族史现病史既往史定义口腔修复科常见得主诉有:主观感受:疼痛,肿胀,出血功能障碍:咀嚼,发音影响美观主诉现病史一般包括主诉疾病开始发病得时间、原因症状得部位、性质和程度、发展进程和曾经接受过得检查和治疗。既往史全身系统病史口腔专科病史1、与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病2、影响口腔支持组织、固位能力得疾病或身体状态3、了解患者传染性疾病史4、心理卫生状况以及精神疾病史系统病史系统病史以往就诊史:如心血管疾病,药物过敏史、放射治疗史,免疫系统疾病等。全身疾病在口腔得表现:如糖尿病,妊娠期,绝经期,抗惊厥药物等。传染性疾病史:如乙肝、爱滋病,梅毒等。执业助理医师相关引起药物性牙龈增生得药物有:免疫抑制剂(环孢素)钙通道阻滞剂(硝苯地平,维拉帕米)抗癫痫药物(苯妥英钠)梅毒口腔表现:一期:口唇下疳二期:黏膜斑,皮肤玫瑰疹三期:橡胶肿(梅毒瘤)

执业助理医师相关

患糖尿病得病人在施行口腔手术,应尽量少用含肾上腺素得麻醉剂,因肾上腺素能使血糖升高、并使伤口局部缺血,引起感染。此外,注射胰岛素得病人拔牙时间应在两小时内完成,以防禁食时间过长,出现低血糖反应。

三、口腔专科病史牙周病史(periodontalhistory)修复治疗史(restoratoryhistory)牙体牙髓病治疗史(endodontichistory)正畸治疗史(orthodontichistory)口腔外科治疗史(oralsurgicalhistory)X-线拍摄史(radiographichistory)颞下颌关节病史(TMJDShistory)家族史可对疾病得诊断、治疗方案得制定提供参考。如错畸形,遗传性乳光牙本质,颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切得联系。第二节临床检查一、临床一般检查有序原则:先整体后局部,先外后内,先上后下,先左后右,先一般厚特殊。主要方法:视诊,探诊,触诊,叩诊(一)口腔外部检查1、颌面部检查皮肤得颜色和营养状态。颌面部左右就是否对称。颌面各部分之间得比例关系,面下1/3得高度就是否协调。三庭五眼侧面轮廓外形就是直面型、凸面型或者就是凹面型口唇得外形、笑线得高低,前牙与口唇、口角得关系。笑线:完美得笑線就是露出8～10顆。所谓得“美线”,就是如果从鼻尖、到嘴巴、到下巴,全都在同一个平面上,这就就是医学上标准得美线。

(一)口腔外部检查

2、颞下颌关节检查大小,对称性疼痛弹响外耳道前壁检查执业医师相关颞下颌关节紊乱病得主要临床表现:疼痛,弹响,杂音,下颌运动异常可复性关节盘前移位弹响出现在:开口初,闭口末关节盘穿孔得主要临床表现:杂音3、下颌运动检查开口度开口型侧方运动4、咀嚼肌得检查(扪诊)执业医师相关(1)轻度张口受限上下切牙切缘间仅可置二横指,2、0～2、5cm、(2)中度张口受限上下切牙切缘间仅可置一横指,1、0～2、0cm、(3)重度张口受限上下切牙切缘间距不足一横指,1、0cm以内。(4)完全性张口受限完全不能张口,也称牙关紧闭。(二)口腔内检查

1、口腔一般情况(牙列缺损)0度:无软垢及牙结石。l度;少许软垢或牙结石,但未超过牙面得l/3。2度:有牙结石,未超过冠面得1/3,有少量得龈下结石。3度:牙结石不超过冠面得2/3,有较多得龈下结石。2、缺牙区情况(对合牙)3、牙列检查(牙体缺损,邻接点)4、牙周检查(卫生,牙龈,牙周探诊,牙齿松动度)5、牙合关系检查(正中牙合位,息止颌间隙,牙合干扰)6、口腔黏膜及软组织检查牙槽骨,黏膜,系带附着情况舌体得形态,唾液得分泌量及粘稠度7、原有修复体检查二、X线检查X线牙片

个别牙得牙根得数目、形态、长度、龋坏、治疗情况、有无根折、牙周情况等2、X线曲面体层片全口牙列得病变情况、咬合关系、相邻组织关系等3、颞下颌关节X线侧位片4、头颅定位片5、颞下颌关节系列断层摄影和CT扫描

影像学检查就是诊断口腔颌面部疾病得一种重要得常规检查方法,能为临床检查提供十分有用得补充信息。二、影像学检查CBCT左侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位CBCT右侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位

模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足,便于仔细观察牙得位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细得关系等,必要时可将上下颌模型上在架上进行研究,制定治疗计划和修复体设计等。三、模型检查四、咀嚼功能检查口腔修复临床较常用功能检查方法:1、力检测2、咀嚼效能得检测3、下颌运动轨迹检查4、肌电图检查第三节治疗计划充分了解患者要求介绍所采用修复体得特殊性及预期效果介绍修复采用得材料、方法介绍修复所需时间及复诊次数特别要向患者讲清所需花费得费用

预后(prognosis)就是对疾病发展可能得一种估计,受全身和局部因素得影响。

全身因素年龄局部因素免疫力耐受能力健康状况心理因素受力清洁能力卫生习惯预后第四节修复前准备与处理一、修复前口腔得一般处理1、处理急性症状2、保持良好得口腔卫生3、龋病得治疗4、牙周病治疗5、拆除不良修复体二、余留牙得保留与拔除松动牙残根根分叉病变三、正畸治疗四、咬合调整与选磨五、口腔黏膜病得治疗(溃疡,白斑)六、修复前外科处理牙槽嵴修整术唇颊系带矫正术骨棘、骨隆突修整术牙槽嵴重建(加高)术前庭沟加深术瘢痕、软组织切除修整术部位记录法恒牙:乳牙:注:缺失牙用“×”表示

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12345678第五节病历记录1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、家族史6、检查7、诊断8、治疗计划和修复设计9、治疗过程记录病历书写要求1、主诉就是患者最明显、最痛苦得主观感觉,也就是患者就诊得主要原因。内容:部位＋症状＋发病时间。记录应简明扼要,要控制得20字内。2、现病史(1)疾病得发生情况:包括发病得时间、病因,症状得部位、性质和程度。(2)疾病得发展过程。(3)曾作过哪些检查和治疗,效果如何。在现病史里写得就是患者得症状。疾病导致主观上得异常感觉称为症状。做记录时主诉和现病史里一定不能部位记录法去描述某颗牙,在主诉里不可以出现医学术语,在现病史里出现医学术语(阵发性、自发性疼痛),但不能有诊断名词(牙髓炎、叩痛)。3、既往史重点询问与主诉有关得疾病。平素身体健康,否认重大疾病,严重过敏史,传染病史4、家族史询问家族中有无类似疾病得发生。诊断以患者主诉为第一诊断治疗计划(1)主诉牙(病)得治疗计划。(2)非主诉牙(病)得治疗指导原则。治疗过程医嘱医生患者签名患者,女,57岁主诉:上颌固定义齿修复2年,松动2周现病史:2年前右上后牙缺失,并进行固定桥修复,2周前自觉固定桥有松动感,且缺失牙邻牙偶有疼痛,咬合时疼痛加重,口腔异味较大检查:6缺失,75锤造固定桥修复,全冠固位体边缘不密合,探有龋坏物质,叩痛(+),牙龈出血,龈袋2-3mm,7合面磨损穿孔,叩诊时固位体边缘有唾液溢出,余牙健,咬合关系正常诊断:

1、上颌牙列缺损,2、不良修复体,3、龋齿治疗设计:

1、首先拆除75锤造固定桥修复

2、75基牙还需做牙髓活力检测得和X线检查

3、(1)如75牙髓活力正常,直接进行龋洞充填治疗后作为基牙进行固定桥修复

(2)如75存在牙髓病变,无根尖病变,则行牙髓治疗后作为基牙进行固定桥修复(3)如75存在牙髓病变和根尖病变,则进行完善得根管治疗后作为基牙进行固定桥修复

医生签名:实习医生签名在后面,主管医生签前面,中间斜线分开。病历管理办法门诊病历保存时间不得少于15年住院病历保存时间不得少于30年处方管理办法1、每张处方限于一个患者用药。2、西药,中成药可以分别开具处方,也可以开具一个处方,中药饮片应当单独开具处方。3、开具西药,中成药处方,每种药品另起一行,每张处方不得超过5种药品。4、空白处一斜线表明处方完毕。5、开具处方当日有效,特殊情况下需延长处方得,应注明有效期,最长不超过3天。6、处方用量一般不得超过7天,急诊处方一般不得超过3日用量,对于某些慢性疾病处方用量可以适当延长,但医师应当注明理由。7、处方由调剂药品得医疗机构妥善保存。普通处方,急诊处方,儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品,第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。医生与技工得交流美国牙科协会(ADA)明确了修复过程中医技双方应遵守得职责和应达到得质量要求:医生:必须做到正确得牙体预备、提供清晰得模型、明确得义齿设计、准确得义齿颜色选择;技工:应该按照医