135.艾滋病的诊断与治疗

艾滋病目录02病原学03流行病学04发病机制与病理05临床表现01概述目录07诊断和鉴别诊断08治疗09预防06实验室及其他检查概述01艾滋病=获得性免疫缺陷综合征

AIDS（acquiredimmunodeficiency

syndrome）是由人类免疫缺陷病毒

HIV（humanimmunodeficiencyvirus）引起的致命性慢性传染病。概述艾滋病传播途径：经性接触、血液及母婴传播。发病机制：HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫功能损害，最终并发严重机会感染和肿瘤。临床特点：发病缓慢，传播迅速，多系统损害，病死率高。概述艾滋病病原学02HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组。HIV为直径100~120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成，核心包括两条正链RNA（与核心蛋白P7结合在一起），病毒复制所需的酶类，主要有反转录酶（RT，P51/P66)，整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10），RNA酶H，互补DNA（cDNA）、病毒蛋白R（virionproteinR,，VPR）。核心蛋白P24蛋白P6及P9等将上述成分包裹其中，膜与核心之间的基质由基质蛋白P17组成。病原学HIV病毒的最外层为类脂包膜，其中嵌有p120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白），还包含多种宿主蛋白，其中MHCⅡ类抗原和跨膜蛋白gp41与HIV感染进入宿主细胞密切相关。HIV主要感染CD4+T细胞，CD4+分子作为病毒受体，因此，除CD4+T细胞外，表达有CD4分子的宿主细胞均有可能作为靶细胞受到HIV侵袭感染。病原学病原学病原学根据HIV基因的差异，可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性为40%~60%。全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。我国以HIV-1为主要流行株。病原学HIV是变异性很强的病毒，尤以env基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异性，HIV-1可分为M、N、O3个亚型组13个亚型。M亚型组包括A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和K共11个亚型，N亚型组只有N亚型，O亚型组只有O亚型，各亚型env基因核酸序列差异性平均为30%。HIV-2至少有AB、CDEF、G7个亚型。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能而导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、不同病毒之间及病毒与宿主之间的基因重组以及药物选择的压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。病原学HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亚型18HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框HIV基因组六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子（rev）病毒感染因子（vif）负调节子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三个结构基因：群抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）病原学HIV外界抵抗力：低对热敏感：56℃30分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性但不能完全灭活血清中的HIV；100℃20分钟可将HIV完全灭活。以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：75%酒精、0.2%次氯酸钠及漂白粉。0.1%甲醛、紫外线和γ射线均不能灭活HIV。HIV侵入人体可刺激产生抗体，但并非中和抗体，血清抗体阳性的HIV感染者仍有传染性。病原学流行病学03传染源HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源。血清病毒核酸(HIVRNA)阳性而抗-HIV抗体阴性的窗口期（windowphase，win-dowperiod）感染者亦是重要的传染源窗口期2～6W。HIV主要存在于血液、精液、子宫、阴道分泌物、唾液、眼泪和乳汁。流行病学amnioticfluidsemenvaginalsecretionbloodsalivaHIV/ml体液中HIV的含量流行病学性接触：是全球主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。HV通过性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV量(100万~1000万个/ml)远高于阴道分泌物。与发病率有关的因素包括性伴数量、性伴的感染阶段、性交方式和性交保护措施等传播途径流行病学经血传播：共用针具静脉吸毒,输入被HIV污染的血液或血制品以及介人性医疗操作等均可导致感染。母-婴传播：HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。HIV阳性孕妇11%~60%会发生母婴传播。传播途径流行病学其他：接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受感染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播传播途径流行病学27接吻会感染HIV吗？社交型的浅接吻不会感染艾滋病。深接吻也只是在理论上存在着趋近于零的感染的可能性。这种感染的可能性只有当双方都有牙龈出血或口腔溃疡时才存在。流行病学28蚊虫叮咬会感染HIV吗？流行病学29蚊虫叮咬会感染HIV吗？不会艾滋病病毒不在蚊虫体内发育和繁殖蚊虫吸血方式是只吸不吐有研究表明，蚊虫吸饱后4天内不会再吸食第二人的血液蚊虫喙上的残留血液量不足以导致感染没有流行病学证据证实可以通过蚊虫传播艾滋病流行病学人群普遍易感。15～49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。人群易感性流行病学男-男同性恋。静脉药物依赖者。性乱者。多次接受输血或血制品者。高危人群流行病学据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）最新数据，截至2023年底，全球约有3990万艾滋病病毒感染者，其中近四分之一即约930万人未能获得必要的治疗。中国疾控中心数据显示，截至2022年底，我国报告存活艾滋病感染者超过122万例，累计报告死亡病例达41.8万例。虽然感染率和死亡率相对较低，但人口基数大，防控任务依然艰巨。流行状况流行病学2017年报告病例数57194例。死亡数15254例。2013—2017年艾滋患者的报告死亡数均居我国乙类传染病死亡数首位。中国艾滋病流行情况流行病学感染率持续下降。性传播为主要传播途径，其次为注射吸毒。艾滋病疫情地区分布差异大。疫情正在从高危人群向一般人群扩散。中国艾滋病流行特点流行病学发病机制与病理04HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。（一）发病机制1.病毒动力学：HIV进入人体后，24~48小时内到达局部淋巴结，约5天在外周血中可以检测到病毒成分。继而产生病毒血症，导致以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数感染者未经特殊治疗CD4+T淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平。因病毒并未被清除，随后形成无症状和有症状的慢性感染期。无症状感染期持续时间可数月至十余年不等，平均约8年，表现为CD4+淋巴细胞数量持续、缓慢减少(多在800~350/m之间)；进人有症状期后CD4+T淋巴细胞再次较快速地减少，多数感染者CD4+T淋巴细胞数<350/ul。部分晚期患者甚至降至200/ul以下。CD4+T淋巴细胞数的减少，导致CD4+T淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。（一）发病机制感染艾滋病病毒后的自然发展过程

39感染成功抗体转阳诊断艾滋病死亡-

4-8周-出现症状8-10年1年

0.5-2年

HIV抗体-HIV抗体+,无症状有症状HIV抗体+艾滋病2.HIV感染与复制：HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，HIV-1的gp120首先与第-受体(CD4分子，为主要受体)结合，然后与第二受体(嗜淋巴细胞受体CXCR4、趋化因子受体CCR5等，为辅助受体)结合，根据HIV与第二受体结合的特性，HIV可分为R5和X4毒株。R5毒株只利用CCR5受体，而X4毒株可同时利用CCR5、CXCR4和CCR3受体，还可能利用CCR2b受体。HIV感染复制周期包括4个环节:①吸附与穿入:HIV和受体结合后，p120构象改变与gp41分离，与宿主细胞（一）发病机制412.HIV感染与复制：

HIV表面的gp120与CD4分子结合（第一受体）→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合（第二受体）→促使gp41构象改变，病毒包膜与宿主细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞，完成吸附与脱衣壳的过程。（一）发病机制42HIV感染与复制吸附→脱衣壳→逆转录→环化→前病毒，整合→转录，翻译→核心颗粒装配→出芽2.HIV感染与复制（一）发病机制动态演示HIV病毒的感染过程

CD4+T淋巴细胞

B淋巴细胞单核-吞噬细胞自然杀伤细胞神经胶质细胞骨髓造血干细胞3.HIV侵犯各种表达CD4+分子的细胞机会性感染肿瘤神经精神症状（一）发病机制直接损伤：HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡。免疫损伤：细胞毒效应；ADCC效应。感染骨髓干细胞，使CD4+T淋巴细胞数量减少。CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2比例失调。4.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍（一）发病机制AIDS的病理特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变主要集中在淋巴结（反应性、肿瘤性病变）和胸腺等免疫器官。CNS有神经胶质细胞坏死、血管周围炎和脱髓鞘等。（二）病理临床表现05潜伏期平均8～9年（数月～15年）Ⅰ期急性期（primaryinfection）Ⅱ期无症状期（asymptomaticinfection）Ⅲ期艾滋病期（AIDS）（一）临床分期通常发生在初次感染HIV的2~4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盜汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。1.急性期此期血清可检出HIVRNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞一过性减少，CD4/CD8比例倒置。WBC和血小板减少。1.急性期HIV急性感染可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进人此期。无任何症状和体征。此期持续时间一般为6~8年，其时间长短与感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关表现为抗HIV阳性，CD4计数逐渐下降。此期由于HV在感染者体内不断复制，具有传染性。2.无症状期

为感染HIV后的终末期。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/ul，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤3.艾滋病期（CD4计数常＜200个/μl）（1）HIV相关症状体重明显减轻（＞10%）。持续1个月以上发热（＞38℃），盗汗，腹泻。部分表现为神经精神症状。如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。还可出现持续性全身性淋巴结肿大。①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。3.艾滋病期艾滋病患者（2）各种机会性感染和肿瘤3.艾滋病期呼吸系统感染性细菌性支气管炎/鼻窦炎细菌性肺炎结核及鸟分支杆菌（MAC）感染肺孢子虫肺炎（PCP）病毒性肺炎真菌性肺炎肿瘤

卡氏肉瘤，淋巴瘤，肺癌肺孢子菌肺炎人肺孢子虫引起慢性咳嗽、发热，发绀，血氧分压降低，很少有肺部啰音呼吸困难，SaO2↓X-Ray间质性肺炎诊断六甲四胺银/美兰对痰/气管灌洗液染色病原治疗SMZCO神经系统机会性感染：隐球菌脑膜炎弓形虫病肿瘤：原发性淋巴瘤等HIV直接感染：痴呆综合征等弓形虫感染弓形虫脑病病理标本弓形虫脑病MRI表现消化系统口腔与食道炎：吞咽疼痛、胸骨后烧灼感口腔毛状白斑感染性腹泻肛周、直肠疱疹病毒感染肝损害口腔毛状白斑（EB病毒感染）口腔念珠菌病食管炎卡波西肉瘤（Kaposi’ssarcoma）

皮肤黏膜病变皮肤黏膜病变

病毒感染

带状疱疹

寻常疣隐球菌病眼部病变

视网膜炎（CMV感染）

眼底棉絮状白斑（CMV感染）

弓形虫脉络膜炎

卡氏肉瘤

卡氏肉瘤CMV感染肿瘤恶性淋巴瘤卡波西肉瘤实验室及其他检查06一般检查：白细胞、血红蛋白、红细胞、及血小板均可由不同程度减少。尿蛋白常呈阳性。免疫学检查：CD4+T细胞减少，CD4+/CD8+倒置。链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、B2微球蛋白可升高病原体检查：病毒分离、抗体检测、抗原检测、病毒载量测定其他检查：X线、MRI、CT；培养；病检等耐药检测病原体检查诊断HIV感染的金标准抗体检测筛选试验抗HIV-1和抗HIV-2的检测，常用的是ELISA。确认试验蛋白印迹法（Westernblot）病原体检查

p24抗原检测：新生儿，窗口期早期诊断

病毒载量测定疾病进展、抗病毒治疗依据、评估疗效、治疗方案调整、早期诊断

耐药检测

蛋白质芯片

免疫学检查

CD4+T淋巴细胞检测

CD4+T淋巴细胞进行性减少

CD4+/CD8+比例倒置

了解HIV感染者机体免疫状况和病情进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和临床合并症诊断和鉴别诊断07诊断原则诊断流行病学史临床表现实验室检查必须经确证试验证实HIV抗体阳性，HIVRNA和P24抗原的检测帮助早期诊断诊断标准诊断急性期流行病史+表现+HIV抗体由阴性转为阳性无症状期

流行病史+HIV抗体阳性艾滋病期

流行病史+有流行病学史+HIV抗体阳性+以下任何一项即可诊断为艾滋病。艾滋病期诊断原因不明的持续不规则发热1个月以上体温>38℃。慢性腹泻1个月以上，次数＞3次/日。6个月内体重下降10%以上。反复发作的口腔白念珠菌感染。反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。肺孢子虫肺炎。反复发生的细菌性肺炎。活动性结核或非结核分枝杆菌。深部真菌感染。中枢神经系统占位性病变。中青年人出现痴呆。活动性巨细胞病毒感染。弓形虫脑病。马尔尼菲青霉菌感染。反复发生的败血症。皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。鉴别诊断诊断1.原发性CD4＋T淋巴细胞减少症：少数ICL可并发严重机会性感染与AIDS相似，但无HIV感染流行病学资料，以及HIV-Ⅰ和HIV-Ⅱ病原学检测阴性可与AIDS区别。2.继发性CD4＋T淋巴细胞减少症：多见于肿瘤及自身免疫性疾病，经化学或免疫抑制剂治疗后，根据病史常可区别。83预后部分感染者无症状期可达十年以上。艾滋病期后，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期12-18个月抗病毒治疗可以显著延长艾滋病病人生存期。84影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：

—治疗改变了艾滋病进程

—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型85HIV感染的四种转归

典型

(70%～80%)：5～10年进展为艾滋病快速进展型(10%～15%)：2～3年长期存活型

(极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型

(<5%)：HIV感染超过10年，CD4+细胞>500/mm3，病毒载量<103拷贝/ml治疗081.高效抗反转录病毒治疗2.免疫重建3.治疗各种机会感染和肿瘤4.对症支持治疗5.预防性治疗联合用药HAART（HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy）

三种或三种以上药物合用，可选两种NRTIs为骨架联合NNRTIs或PI的方案。可应用的药物种类6大类药物，超过30种化合物。高效抗反转录病毒治疗六类药物核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）整合酶抑制剂（rategravir）融合抑制剂（fusioninhibitors）CCR5抑制剂（maraviroc）HIV的抗病毒治疗通用名中文名用量Zidovudine（ZDV/AZT）

齐多夫定300mgbidLamivudine（3TC）拉米夫定150mgbidAbacavir（ABC）

阿巴卡韦300mgbidTenofovirdisoproxil（TDF）替诺福韦

300mgqdEmtritabine（FTC）恩曲他滨200mgqdCombivir（AZT+3TC）

双肽芝0.45bidTrizivir（AZT+3TC+ABC）1片bidTruvada（FTC+TDF）1片qd1.NRTIs

抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制复制。2.NNRTIs

主要作用于HIV反转录酶特定位点使其失去活性。通用名中文名用法Nevirapine（NVP）

奈韦拉平200mgbidEfavirenz（EFZ）依非韦伦600mgqdEtravirine（ETV）依曲韦林200mgbidRilpvirine（RPV）利匹韦林25mgqd通用名中文名用法Ritonavir（RTV）利托那韦

600mgbidKaletra（RTV+LPV

洛匹那韦）

2片

bidTipranavir（TPV）替拉那韦500mgbidAtazanavir（ATV）阿扎那韦400mgqdDarunavir（DRV）达如那韦600mgbid3.PIs

抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。4.整合酶抑制剂拉替拉韦（raltegravir，RAV），400mgbid。机会感染治疗药物PCPSMZ-TMPTBRFP+INH+PZA+EMBMAC克拉霉素/阿奇霉素+EMB+RFP

弓形虫病螺旋霉素/克林霉素+乙胺