ecmo的镇静与镇痛

1、1会计学ecmo的镇静与镇痛的镇静与镇痛ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程，对于ECMO患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、适当、科学的镇痛、镇静。一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护原则的核心是“”字。度是平衡、兼顾、合理的意思。对于ECMO病人的镇痛镇静要着重关注：。第一个原则是把握适度在达到临床需要的麻醉、镇静效果的同时，对循环系统、呼吸系统产生最小的影响。第二个原则

2、是控制深度所选择的给药方式要简单有效，要能最直接的控制好镇痛、镇静的深度。第三个原则是降低影响度尽量选择对肝、肾功能影响小、消除不依赖肝肾功能，不影响其他药物生物降解的药物。一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及药物选择四、对器官功能的监测与保护ECMO是密闭性管路系统，无体出血装置。传统体外循环则有储血罐作为排气装置，是开放式管路。ECMO管路多为肝素涂层材质，没有相对静止的血液。ECMO预充量比传统体外循环小。ECMO维持时间12周，长者可能会超过100天，而传统体外循环一般不超过8小时。这些特点都会对药代动力学及药效学产生一定的影响。 ECMO期间，由于机体血容量和

3、分布容积的增加，为了维持特定有效地血药浓度，需要增加药物剂量。 ECMO循环管路和膜肺对药物的吸附作用。这一特点会影响血浆药物浓度及药物生物利用度。脂溶性越高，吸附作用越强。 药物进入循环后，很快与血浆蛋白结合。ECMO期间由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等，使药物和蛋白的结合率下降，游离型药物比例相应增加。 大多数药物经过机体肝脏、肾脏代谢。而ECMO患者的肝肾功能大多存在不同程度的损害，随着ECMO时间延长，导致肝脏、肾脏代谢负荷加重。 建议ECMO期间选择经机体静脉系统给药，特别是受ECMO循环管路吸附、隔离影响大的药物。一、目的与原则二、对药代动力学及药效学的影响的影响三、策略及

4、药物选择四、对器官功能的监测与保护 与传统的体外循环相比，ECMO用在手术后或没有心血管手术的患者，ECMO维持和撤离刺激较小，但进行辅助、治疗时间较长，维持阶段保持患者自主呼吸，要求镇痛、镇静深度较体外循环浅，降低较大的累积药量对机体的影响。常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：1. 苯二氮卓类该类药物对循环系统的副作用较小，但对某些低血容量，特别是小儿，可能会引起明显的血压降低。常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：2. 右美托咪定 具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用。 虽然ECMO对右美托咪定有一定的吸附，但是通过调整输入量，还是可以用于ECMO时的镇静。高选择性高选择性2

5、2- -肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢激动脑桥和延髓的激动脑桥和延髓的2受体，抑制受体，抑制NE的释放的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制高选择性高选择性 2 : 1=1620 :1分布半衰期分布半衰期6 min，消除半衰期，消除半衰期2hr作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠作用在蓝斑核

6、，引发并且维持自然非动眼睡眠 ( (NREM) )，患者可唤醒，体现更好的合作性，患者可唤醒，体现更好的合作性激动中枢蓝斑激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型受体的亚型而产生镇痛作用而产生镇痛作用右美托咪定的特点常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：3. 阿片类药物 婴幼儿ECMO患者的镇痛广泛应用阿片类药物。？ u 全新的阿片受体激动拮抗剂u IASP推荐首选镇痛药物之一u 国内独家专利保护产品u 国家医保乙类第209号u 二类精神药品，处方流程简单分子式：C21H29NO分子量：477.56通用名:酒石酸布托啡诺，商品名：

7、诺扬布托啡诺主要作用受体，对受体作用不明显，对受体具有激动拮抗的双重作用对、受体激动作用强度比为 ：= 25：4：1 布托啡诺对受体的激动-拮抗是相对于芬太尼而言的受体类型亲和力内在活性1受体芬太尼 布托啡诺 芬太尼 布托啡诺 2受体布托啡诺 芬太尼 芬太尼 布托啡诺 受体布托啡诺 芬太尼布托啡诺 芬太尼1.当无芬太尼存在时，诺扬只激动受体产生镇痛、镇静作用；2.当有芬太尼存在时，在激动受体产生镇痛作用的同时，由于诺扬对2受体的亲和力强于芬太尼，从而表现出拮抗了芬太尼的2受体激动，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。给药方式起效时间达峰时间半衰期i.v.35min30 min34

8、 hi.m.1015 min3060 min34 h1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000.2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anesthesiology. 1991 Apr;74(4):717-24.3. 酒石酸布托啡诺注射液说明书镇痛效能是吗

9、啡的58倍1，具有一定的镇静作用静脉给予0.5mg产生镇静作用2药代动力学3布托啡诺高效镇痛、辅助镇静肝肾代谢主要在肝脏被代谢，70%80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组给药方法：布托啡诺组先静注10g/kg负荷剂量，然后0.3mg/h维持；芬太尼组先静注1g/kg负荷剂量，然后0.03mg/h维持；两组依据镇痛评分及时调整剂量观察指标：VAS评分和Ramsay评分；恶心、呕吐、尿潴留、头晕、瘙痒发生率0123456789用药前用药前用药后用药后1h用药后

10、用药后2h用药后用药后4h用药后用药后8h用药后用药后12h用药后用药后24h布托啡诺组芬太尼组结果：布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用J. 重庆医学2014,43():836-838布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应0通气功能指标30min每次给药15min后测呼吸参数基线水平3mg/70kg60min第一次给药后+3mg/70kg第二次给药后+3mg/70kg第三次给药后+3mg/70kg第四次给药后+3mg/70kg第五次给药后90min120min150min研究显示：静脉注射布

11、托啡诺剂量达到15mg/70kg的时候，呼吸抑制达到了封顶效应（天花板效应）0Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg静脉注射布托啡诺，通过CO2反应试验测定呼吸抑制。布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘A A组：吗啡组：吗啡5 5- -8mg(508mg(50- -80g/mL)+080g/mL)+0125125罗哌卡因罗哌卡因共共100ml100mlB B组：布托啡诺组：布托啡诺5 5- -8mg(508mg(50- -80g/mL)+0.980g/mL)+0.9生理盐

12、水生理盐水共共100ml100mlC C组：布托啡诺组：布托啡诺5 5- -8mg(508mg(50- -80g/mL)+ 0.12580g/mL)+ 0.125罗哌罗哌卡因共卡因共lOOmllOOmlD D组：不采用术后镇痛，感觉疼痛时肌注哌替啶组：不采用术后镇痛，感觉疼痛时肌注哌替啶50mg50mg。E E组：全静脉麻醉组患者，术后镇痛药物成分同组：全静脉麻醉组患者，术后镇痛药物成分同A A组组研究结果：布托啡诺术后恶心呕吐发生率更低，对胃肠动力恢复影响更小。郎堡等郎堡等.不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响J.中国现代医药杂

13、志中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫研究方法：10例外科手术患者，麻醉前抽取肘静脉血样，分离得到单个核细胞（PBMCs），随机分为4组。B1、B2、B3组分别给予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡诺，C组为空白对照组。细胞培养48h后采用四色荧光流式细胞技术测定Th1、Th2细胞比例。注：* 表示与C组比较，P 布托啡诺 芬太尼 布托啡诺 2受体布托啡诺 芬太尼 芬太尼 布托啡诺 受体布托啡诺 芬太尼布托啡诺 芬太尼1.当无芬太尼存在时，诺扬只激动受体产生镇痛、镇静作用；2.当有芬太尼存在时，在激动受体产生镇痛作用的同时，由于诺扬对2受体的亲和力强于芬太尼，从而表现出拮抗了芬太尼的2受体激动，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。布托啡诺在ICU镇痛的临床优势小结布托啡诺高效镇痛、辅助镇静与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应布托啡诺对oddis括约肌无影响，是胆胰疾病患者镇痛的优选布托啡诺不抑制胃肠蠕