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PAGEPAGE2医师执业注册申请审核表姓名：———————————医师资格级别：———————————类别：——————————————————————填表时间：年月日姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：

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