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文档简介

医疗机构病历管理规定模板一、前言本规定旨在规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障医疗安全，确保医疗服务的规范性和连续性。本规定适用于本医疗机构的全部医务人员。二、病历管理基本要求医疗机构应设立病历管理部门，负责病历管理工作。病历管理部门应由经过专业培训的人员构成。医务人员在开展诊疗活动时，必需保证病历记录真实、完整、准确。病历中的个人隐私信息必需严格保密，未经患者或家属同意，不得向第三方透露。病历应依照规定的存档期限进行保管，并做好防火、防损、防盗工作。三、病历填写规范病历中必需包含以下重要内容：个人基本信息（姓名、性别、年龄等）；就诊日期、时间和诊室信息；主诉、现病史、既往史、过敏史等病史；体格检查、辅佑襄助检查结果；医生的诊断和治疗方案；医嘱和处方信息；护士的护理措施和察看记录；手术记录和手术过程中的操作记录等。医务人员在填写病历时，应使用工作单位供应的电子病历系统或规定的纸质病历本，填写过程中应交代清楚，不得使用简化字或病历术语的缩写。病历应结构严谨，文字清楚易懂，不得显现错别字、涂改、删改、漏填等情况。在电子病历系统中填写病历时，应注意保管和确认修改操作，确保病历内容的真实性和完整性。四、病历审核与归档全部病历必需经过临床科主任或副主任医生审核后方可签字。病历审核人员应对病历的内容进行审核，确保病历的准确性和合规性，并在病历上注明审核看法。审核完成后，病历应及时归档，归档工作由病历管理部门负责。归档的病历应依照患者姓名、住院号、就诊日期等进行分类存放，便于查找和检索。归档后的病历应在医疗机构规定的存档期限内保管，不得私自销毁或转移。五、病历查阅与复印任何医务人员在查阅病历前，必需向病历管理部门提出书面申请，并注明查阅的目的和必需性。病历管理部门在收到申请后，应及时核实申请人身份和查阅目的，并在病历上做好查阅记录。病历查阅必需在病历管理部门的监督下进行，不得私自带离开查阅室或复印件。病历复印必需经过病历管理部门的批准，并依照规定的程序进行操作。复印件必需与原始病历相符，不得显现任何涂改和删改。外院转院或转科时，应办理病历移交手续，由病历管理部门确认并做好移交记录。六、病历质量管理病历管理部门应定期对病历进行质量检查，发现问题及时矫正，并加强对医务人员的培训和引导工作。医疗机构应建立健全病历质量评价机制，定期组织专家评审，对医务人员的病历质量进行考核和排名，以激励医务人员提高病历质量。病历管理部门应建立病历与临床数据的录入和管理规范，确保病历数据的准确性和及时性，并做好数据备份工作。七、违规处理与责任追究对于违反本规定的医务人员，医疗机构将依照有关规定进行相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。对于造成患者损害或医疗事故的违规管理行为，医疗机构将依法承当相应的责

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