软组织肿瘤的超声诊断

软组织肿瘤(zhǒngliú)的超声诊断2016-7-211共六十一页概述(ɡàishù)种类多，分布(fēnbù)广，四肢和躯干常见来源：纤维、脂肪、骨骼肌、平滑肌、血管、淋巴和滑膜良性、恶性、交界性临床表现：软组织内出现大小不等的肿块疼痛或触痛压迫或累及周围组织血道或淋巴结转移2共六十一页分类(fēnlèi)脂肪瘤脂肪肉瘤纤维肉瘤滑膜(huámó)肉瘤横纹肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤血管瘤淋巴管瘤血管球瘤平滑肌肉瘤弹力纤维瘤黏液瘤软组织转移3共六十一页超声记录(jìlù)与诊断解剖位置和组织来源肿块边缘、形态(xíngtài)、大小肿块内部回声（实性、囊性、混合性）、回声强度（等、低、中等、高/强）、均匀性与皮肤间距加压探头后肿块变化（形态、大小、内部结构、回声改变）CDFI、PDI与毗邻神经、大血管、骨、关节的关系结合病史判断生长快慢4共六十一页一、脂肪瘤（lipoma）最常见的软组织良性肿瘤由成熟的脂肪细胞和数量不等的非脂肪成分组成多见于皮下组织内和筋膜层，好发于四肢近端，其次是背部和颈部(jǐnɡbù)，深部的少见，体积较大时才被发现多见于中年人对称多发者称为对称性脂肪瘤病，又称Madelung病5共六十一页超声表现(biǎoxiàn)皮下脂肪瘤：椭圆形或扁盘形，加压探头易变形，一般为高回声，回声均匀，并可见与皮肤平行的短条纹状高回声60%边缘(biānyuán)清晰，其中1/4有高回声包膜>90%后方回声不减弱，有时可见增强部分肿瘤内部结构与周围脂肪相似，呈等回声，超声难以显示深部脂肪瘤：多沿肌肉间生长，可呈分叶状、梭形或椭圆形，多为均匀高回声骨旁脂肪瘤：深部脂肪瘤，邻近骨膜，但很少侵犯CDFI：通常无血流信号较大的脂肪瘤内部可继发坏死，可发生钙化6共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，49y，主诉：发现左肩部包块左侧肩部患者自述包块处皮下脂肪层内探及梭形稍高回声(huíshēng)，边界清，内部回声(huíshēng)均匀，可见线状高回声(huíshēng)，CDFI：其内未见明显血流信号。左肩部皮下脂肪层内稍高回声，考虑脂肪瘤病理：（左肩部）脂肪瘤ID：74233697共六十一页其他(qítā)良性脂肪瘤成脂肪细胞瘤，或称脂肪母细胞瘤（lipoblastoma）：质软，有包膜，呈分叶状，多为低或较高回声，其间可有囊性区和纤维间隔，少血流血管(xuèguǎn)脂肪瘤（angiolipoma）：由成熟脂肪组织与丰富的血管组织混合形成体积小，多单发，好发于上肢和躯干，有自发性疼痛和压痛纤维脂肪瘤（fibrolipoma）：瘤内呈高回声，可见纤维线状回声棕色脂肪瘤，少见滑膜脂肪瘤，或称树状脂肪瘤（arborescentlipoma）8共六十一页血管(xuèguǎn)脂肪瘤男，42y，主诉：左前臂扪及皮下包块左前臂患者自述包块处皮下脂肪层内可见范围约9.2x3.3mm的低回声，边界清，CDFI：其内未见明显血流信号。左前臂患者自述包块处皮下低回声，考虑(kǎolǜ)脂肪瘤病理：（左前臂）血管脂肪瘤ID：649580189共六十一页纤维(xiānwéi)脂肪瘤女，50y，主诉：右手指蹼间包块8个月右手指患者自诉(zìsù)包块处皮下可探及范围约23x15mm的稍高回声，边界尚清，CDFI：其内未见明显血流信号。右手指皮下稍高回声，脂肪瘤？病理：（右手指蹼）纤维脂肪瘤ID：479299810共六十一页二、脂肪(zhīfáng)肉瘤（liposarcoma）占恶性软组织肿瘤16%~18%，发生率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（MFH）和滑膜肉瘤由成脂肪细胞到成熟脂肪细胞不同分化(fēnhuà)阶段的细胞构成：分化良好的脂肪肉瘤（30%）：四肢近端黏液样脂肪肉瘤（30%~40%）：大腿中部和腘窝多形性脂肪肉瘤（20%左右）圆形细胞脂肪肉瘤（8%~10%）去分化脂肪肉瘤：腹膜后无包膜或假包膜，呈结节状、团块状或分叶状病人年龄较大（50-60岁），儿童极少见临床表现：无痛性包块11共六十一页超声表现(biǎoxiàn)分化好的脂肪肉瘤：团块状或分叶状，边界较清晰，内部呈较均匀高回声，肿瘤内可有相对低回声区和较丰富的血流信号黏液样脂肪肉瘤（最常见）：较均匀的低回声，纯黏液性的回声会很均匀一致，易被误诊为囊性病变高度恶性脂肪肉瘤：圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤与其他肉瘤无明显不同多呈强弱不等混合性回声，高度不均匀CDFI：较丰富的血流信号包绕肌腱、神经生长的肉瘤，其内可见条索状高回声继发出血、坏死区，出现不规则低或无回声毗邻骨的圆形细胞脂肪肉瘤易侵犯骨骼(gǔgé)或发生骨转移，可见骨皮质破坏，回声中断、缺损12共六十一页超声图像(túxiànɡ)男，47y，主诉：背部脂肪瘤（复发性）右侧背部探及包块处皮下软组织内可见一巨大低回声，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI：其内(qínèi)可见丰富的点线状血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI＝0.60。右侧背部皮下低回声，性质待定病理：（右肩背部）软组织多形性肉瘤，结合病史，倾向于脂肪肉瘤术后复发ID：511163213共六十一页黏液样脂肪(zhīfáng)肉瘤女，60y，主诉：背部脂肪肉瘤右侧背部包块处探及范围约47x27mm的低回声，边界尚清，内部回声均匀，CDFI:其内可见(kějiàn)点线状血流信号。右侧背部低回声，性质待定病理：（右肩）软组织恶性肿瘤，考虑为黏液样脂肪肉瘤ID：403143114共六十一页三、纤维(xiānwéi)肉瘤（fibrosarcoma）以成纤维细胞为主，含有胶原纤维的恶性肿瘤发病率仅次于脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤30-50岁四肢多于躯干位置较深，生长缓慢，侵犯肌肉和肌腱，可达骨骼质地(zhìdì)因胶原含量不同而不同，有假包膜15共六十一页超声表现(biǎoxiàn)边缘清楚，内部回声均匀或不均匀实性低回声形态(xíngtài)不一，多呈团块状或结节状，向深部发展常为分叶状侵犯邻近骨骼时可见骨皮质破坏CDFI：较丰富的血流信号，以隆突性皮肤纤维肉瘤更明显16共六十一页超声图像(túxiànɡ)男，45y，主诉：左侧乳房包块4年左侧胸壁12~1点钟方向皮下探及范围约54x38mm的低回声，边界清，内部回声均匀，呈团块状，CDFI:其内可见较丰富的血流信号并记录到搏动(bódòng)性血流频谱，RI=0.41。左侧胸壁低回声，性质待定，Ca待排，建议超声引导下穿刺活检病理：（左胸部）隆突性皮肤纤维肉瘤ID：7466273917共六十一页四、滑膜(huámó)肉瘤（Synoviosarcoma）起源尚未确定，一般(yībān)认为是来源于原始间充质细胞占恶性软组织肿瘤的5%~10%多见于青年人（20~40岁）60%~70%发生在下肢，在关节外多靠近关节，特别是膝关节周围和大腿远端，其次为足踝和肘部，仅10%左右的病例发生在关节内肿瘤一般发生在筋膜下，在关节旁发生者常与关节囊粘连，累及肌腱、筋膜和滑囊。发生于组织深部者，在肌肉和筋膜间扩展，并可与骨相连。肿瘤生长缓慢，可有包膜，好发生钙化18共六十一页超声表现(biǎoxiàn)一般呈椭圆形，内部回声较均匀低回声边界清晰且光滑，有时呈分叶状，后方回声不减弱肿瘤内继发出血可见无回声钙化：瘤内出现点片状或团块状强回声早期与毗邻的骨、关节无异常(yìcháng)；晚期可见骨皮质侵蚀破坏CDFI：内部及周边可见较丰富的血流信号19共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，44y，主诉：左骨盆及大腿近端滑膜肉瘤术后复发左侧大腿根部包块处肌层内可见范围约36x21.5x33.5mm的低回声，其内回声不均质，可见多处增强回声，CDFI：其内可见点状血流信号。左侧大腿根部肌层内低回声，结合病史，考虑复发灶病理：（左侧大腿内侧、骨盆）软组织恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)，符合滑膜肉瘤术后复发ID：766078420共六十一页五、横纹肌肉瘤(ròuliú)（rhabdomyosarcoma）由未分化的小圆形细胞和不同分化阶段的横纹肌细胞构成较常见，占全部软组织肿瘤的±20%分类：滤泡状：青少年，下肢，头颈和躯干胚胎型：<5岁儿童，头颈和泌尿系多形性：成年及老年人，四肢，通常发生在肌肉内较大(jiàodà)的肿瘤常会出现内部坏死、出血和黏液样变21共六十一页超声表现(biǎoxiàn)边界(biānjiè)较清晰，光滑或不光滑多呈椭圆形内部呈不均匀低回声，中心易继发出血、坏死，出现不规则无回声CDFI：周边及内部可见较丰富的血流信号22共六十一页超声图像(túxiànɡ)男，29y，主诉：左大腿内侧包块左大腿内侧患者自诉包块处距皮肤13mm处探及范围约26x16mm的低回声，边界清，内部回声不均匀，CDFI:其内可见(kějiàn)线状血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI=0.56。左大腿内侧低回声包块，性质待定病理：（左大腿）梭形细胞肉瘤（符合横纹肌肉瘤）ID:254147423共六十一页六、恶性(èxìng)纤维组织细胞瘤（malignantfibroushistocytoma,MFH）来源于原始间质细胞，由组织细胞和成纤维细胞组成多见于50-70岁的男性好发于四肢和腹膜(fùmó)后病变位置深（肌肉内），体积较大临床表现：疼痛性肿块24共六十一页超声表现(biǎoxiàn)均匀低回声，边界清，部分内部可见点片状高回声呈分叶状或团块状继发坏死、出血，内部可见不规则液性暗区深面回声不减弱CDFI：周边可见较丰富的血流信号，内部血流信号多少不等较大(jiàodà)的肿瘤可见邻近血管受压和移位25共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，49y，主诉：右大腿包块，腹部包块腹壁及右侧大腿患者自述包块处扫查：下腹部偏右侧腹壁皮下探及范围约50x37mm的无回声区，边界清，内部透声欠佳，充满条索状稍高回声，呈“蜂窝状”，CDFI:周边及分隔上可见点状血流信号。右侧大腿皮下6mm处可探及范围约33x20mm的低回声，边界欠清，形态欠规则，其内可见多个不规则无回声区，并可见点状强回声后伴声尾，CDFI：周边及内部可见点状血流信号。下腹部偏右侧腹壁皮下无回声区及右侧大腿皮下混合回声，炎性病灶？病理：（左肩胛区、腰部、左臀部(túnbù)及左大腿）多形性恶性纤维组织细胞瘤26共六十一页超声图像(túxiànɡ)ID：14986527共六十一页七、血管瘤（hemangioma）来源于血管组织，良性肿瘤可单独发生，或与血管畸形并存毛细血管瘤：由增生活跃的毛细血管和脂肪组织构成常见于婴幼儿，随成长而长大常发生在头面部、颈部和躯干毛细血管增大→充满血液(xuèyè)的腔隙血，窦腔隙间有纤维结缔组织间隔者→海绵状血管瘤28共六十一页海绵状血管瘤呈潜袭性生长边界不清，质软，有压缩性可发生(fāshēng)在任何部位，以四肢、躯干和面颈部多见分类：单发局限性深部血管瘤：发生在肌肉间，下肢（大腿），多在儿童到青春期发病单发扩展型血管瘤：体积大，可扩展到肌肉和其他组织以上两者都可伴有动静脉畸形29共六十一页静脉(jìngmài)型血管瘤也叫丛状血管瘤由大小不等的厚壁静脉血管构成兼有毛细血管-静脉畸形好发于四肢可侵犯(qīnfàn)邻近筋膜、肌肉、神经-血管、骨和关节体积大，在儿童到青春期最大30共六十一页超声表现(biǎoxiàn)单纯由毛细血管组成的血管瘤，一般呈较均匀高回声，边界较清大小不同(bùtónɡ)所呈形态不同(bùtónɡ)，可呈团块状、分叶状或不规则形31共六十一页海绵状血管瘤混合回声，内部可夹杂有无回声管腔（扩展的血管）加压探头时，可见血管有压缩性CDFI和PDI显示不同程度的血流信号发生在肌肉内者，肌肉肿大，正常肌肉纹理紊乱，以低回声为主，内部呈“蜂窝状”肌肉舒展时血流较多，收缩(shōusuō)时明显减少或消失合并动静脉畸形（小动静脉瘘）者表现为边界不清的混合回声，可见较大的血管和扩展的血窦相互交通，CDFI：血流信号丰富，呈高速动脉或动静脉瘘血流信号32共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，57y，主诉：发现(fāxiàn)背部硬性包块半年背部患者自诉包块处皮下探及范围29x16mm的低回声，边界清，内部可见无回声管腔，略呈“蜂窝状”，CDFI：其内未见明显血流信号。背部皮下低回声，其内可见点状强回声，性质待定病理：(背部)海绵状血管瘤ID：55530733共六十一页静脉(jìngmài)型血管瘤（丛状血管瘤）与静脉畸形并存多呈低回声，回声不均匀，内部(nèibù)可见明显的无回声管状结构，呈粗大的网状或较大的囊状表浅的病灶有压缩性CDFI：管状结构内低速血流信号和频谱，少数可无血流信号瘤内血管可发生机化、钙化血栓或静脉石，呈斑点状或团块状高回声34共六十一页超声图像(túxiànɡ)男，18y，主诉：右颌下囊肿右侧颌下腺旁探及范围约24x14mm的无回声区，边界清，形态(xíngtài)不规则，其内可见分隔，CDFI:无回声区内未见明显血流信号。右侧颌下腺旁囊性包块病理：符合（右颌下）动静脉血管瘤ID：188298535共六十一页滑膜(huámó)血管瘤罕见几乎总是累及膝关节，特别是髌上窝无特异(tèyì)超声表现，体积小的难以诊断发生原因不明的血性关节积液扫查在关节内或关节旁可见实质性肿物当同时有浅表血管瘤和静脉网存在时，可初步确定诊断36共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，22y，主诉(zhǔsù)：左膝关节疼痛左侧膝关节扫查：股内侧肌内探及范围约49x51x19mm的稍低回声，边界欠清，内部可见迂曲走行管状无回声，CDFI：内部可见丰富的血流信号，其供血动脉来源于股动脉分支。左侧膝关节股内侧肌内稍低回声包块，考虑血管瘤可能性大，其供血动脉来源于股动脉分支病理：（左膝关节）滑膜血管瘤ID：412525037共六十一页八、淋巴管瘤（lymphangioma）囊状淋巴管瘤（水囊瘤）头颈部和腋窝（颈后三角区75%）海绵状淋巴管瘤上肢、颈部、腋窝、面颊、口腔、唇、舌、臀淋巴管瘤是婴幼儿多见的良性肿瘤部分(bùfen)兼有动静脉畸形（AVM），称淋巴血管瘤38共六十一页超声表现(biǎoxiàn)囊状淋巴管瘤呈椭圆形、扁平形或不规则囊性，内可见薄的分隔，呈互不交通的多囊腔混有海绵状淋巴管瘤成分的可出现囊实混合回声加压易变形穿刺可抽出清凉无色液体CDFI：内部无明显血流信号若出现感染或出血可突然增大，肿块呈高回声或无回声内部可见密集细点样回声漂浮海绵状淋巴管瘤大小不等的多发性“葡萄(pútáo)”状囊腔CDFI和PDI：无血流信号伴有动静脉畸形的淋巴管瘤，可见动静脉血管结构及其血流信号39共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，45y，主诉：右侧颈部肿大甲状腺右叶及颈动脉外侧另可见范围(fànwéi)约51x27x40mm的多房性囊性回声，边界尚清，CDFI：其内局部可见点线状血流信号。甲状腺右叶及颈动脉外侧多房性囊性回声，淋巴管瘤？病理：暂无ID：9086354340共六十一页九、血管(xuèguǎn)球瘤（glomustumor）起源于小动-静脉间直接吻合处血管球的的疼痛性良性肿瘤病因不明，可能与外伤有关20-40岁，女性多多为单发，有完整纤维组织包膜，质地软硬不一较小，>70%发生于指末端甲床下（因为指甲下血管球体数量多）血管球壁含有无髓鞘感觉神经纤维及交感神经纤维，故有局部自发(zìfā)的间歇性或持续性剧烈疼痛41共六十一页超声表现(biǎoxiàn)肿物多位于甲床与指骨之间呈均匀实质性低回声圆形或椭圆形边界清，有包膜加压探头有剧痛(jùtònɡ)感若含有较多海绵状血管结构，CDFI及PDI：内部可见丰富的血流信号，呈彩球状或火球状PWD：高速低阻较大肿瘤可侵蚀邻近指骨或其下方的骨皮质，出现局限性凹陷、缺损应与表皮样囊肿、外源性肉芽肿等鉴别，后两者瘤体较大，无疼痛病史42共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，56y，主诉：右手指包块？右手环指远端指节掌侧软组织内探及范围约8.3x3.8mm的椭圆形低回声，边界清，CDFI：内部探及点线状的血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI＝0.89。右手近指关节滑膜稍增厚，厚约2.2mm。右手环指远端指节掌侧软组织内低回声结节(jiéjié)，纤维瘤？右手近指关节滑膜稍增厚病理：（右手无名指）血管球瘤ID：5698079243共六十一页十、平滑肌肉瘤(ròuliú)（leiomyosarcoma）起源于血管壁的平滑肌多见于内脏，四肢中常局限于皮下，常发生在腕、踝部中年女性多见真皮型瘤体较小，皮下型瘤体较大，多见于下肢(xiàzhī)（大腿）质地软，富含血管，可发生钙化临床表现：疼痛性肿块；位于深部的肿瘤侵犯压迫静脉可引起肢体水肿44共六十一页超声表现(biǎoxiàn)肿瘤大小不一呈圆形、均匀或不均匀的低回声边界清，无包膜CDFI：内部血流信号(xìnhào)丰富45共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，64y，主诉：右股骨下段骨肉瘤术后复发右侧股骨下段、胫骨上段、腘窝区扫查：右侧腘窝区可探及范围约96x47mm的低回声，局部边界不清，内部回声不均质，CDFI:周边可见点线状血流信号(xìnhào)，并可记录到高阻的搏动性血流频谱。右侧腘窝区不均质低回声，性质待定病理：符合（右大腿）平滑肌肉瘤伴大片坏死术后复发ID：839213646共六十一页十一(Shí－Yī)、弹力纤维瘤（elastofibromadorsi）由脂肪组织和弹力纤维组织构成好发于肩胛下角之间多发(duōfā)于中老年，女性临床表现：局部肿块，病程较长47共六十一页超声表现(biǎoxiàn)回声不均匀，高-低相间，高回声为脂肪组织，低回声为弹力纤维呈条索状或不规则形边界(biānjiè)不清，大小不等质硬，位置深，加压探头不变形CDFI：无血流信号48共六十一页超声图像(túxiànɡ)江凌等，弹力纤维瘤的声像图表现及其病理基础，J，中国(zhōnɡɡuó)医学影像技术，2008,24(9)，1442-1444肿块均未显示包膜，与周围组织分界不清，内部回声不均匀，以中强回声为主（图2）部分可见条索样高低回声相间排列，略与皮肤平行分布（图3）肿块后方无明显衰减CDFI：肿块内未见明显血流信号49共六十一页十二(shíèr)、黏液瘤（myxoma）由丰富的黏液样基质和少量梭形细胞构成发生于肌肉内、关节旁的皮下脂肪、关节囊、肌腱等少见，>40岁，女性多发(duōfā)常单发，也可多发，大小不等，无包膜临床表现：生长慢、病程长，多以发现逐渐增大的肿块就诊，有时可有局部疼痛50共六十一页超声表现(biǎoxiàn)呈圆形或椭圆形，体积大者呈不规则形内部呈低回声，回声均匀或不均匀边界(biānjiè)清，有或无包膜内部可有无回声（囊性变）质软，加压探头可变形CDFI：一般无异常血流信号，较大者可见邻近血管受压移位51共六十一页超声图像(túxiànɡ)男，63y，主诉：发现左侧大腿包块1年余。左大腿内侧扪及包块处皮下距皮肤8mm处可见范围约46x32mm的不均质低回声，内部(nèibù)可见无回声区，呈蜂窝状，CDFI：其内可见点线状血流信号。左大腿内侧混合回声，性质待定，请结合其他检查病理：（左大腿）肌内黏液瘤ID：782239952共六十一页十三、软组织转移(zhuǎnyí)*较少见，肌肉内转移者尤为少见可发生(fāshēng)于恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、白血病、宫颈癌及肾上腺癌等53共六十一页超声表现(biǎoxiàn)转移病灶可发生在皮下或肌肉内呈圆形或椭圆形边界清，不光滑内部多呈低回声，较均匀或不均匀后方回声不减弱或增强(zēngqiáng)来自乳腺癌者常为多灶性合并有坏死或有内分泌功能的腺癌，内部可见无回声区54共六十一页超声图像(túxiànɡ)女，39y，主诉：右乳癌术后局部(júbù)复发右乳切除术后：右侧胸壁：局部皮肤层增厚，较厚处约7mm，回声减弱，CDFI：其内可见点线状血流信号。其后方软组织内探及范围约33x16mm的低回声，边界不清，形态不规则，CDFI：其内可见点线状血流信号。右侧胸壁靠锁骨下探及范围约37x21mm的低回声，边界不清，形态不规则。右侧锁骨上下及右侧腋窝可见淋巴结，淋巴