施工单位报审报验用表

（建筑工程管理施工单位

报审报验用表

B.0.1施工组织设计、（专项）施工方案报审表应按本规范表B.0.1的要求填写。

表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

我方已完成山东LNG项目市内办公楼装修工程工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和

审批，请予以审查。

附件：|施工组织设计

口专项施工方案

口施工方案

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

2015年07月08日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）:

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表T三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.2工程开工报审表应按本规范表B.0.2的要求填写。

表B.0.2工程开工报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：中国石化青岛液化天然气有限责任公司（建设单位）

濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

我方承担的山东LNG项目方内办公楼装修工程工程，已完成相关准备工作，具备开工条

件，申请于2015年07月10日开工,请予以审批。

附件：证明文件资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

2015年07月08日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.3工程复工报审表应按本规范表B.0.3的要求填写。

表B.0.3工程复工报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

编号为《工程暂停令》所停工的部位（工序）已满足复工条件，我方申请于

年一月一日复工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.8工程款或竣工结算款支付证书应按本规范表A.0.8的要求填写。

表A.0.8工程款支付证书

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：山东奥纳建筑装饰工程有限公司（施工单位）

根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后,同意支付工程

款共计（大写）（小写：）•

其中：

1.施工单位申报款为：

2.经审核施工单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.6旁站记录应按本规范表A.0.6的要求填写。

表A.0.6旁站记录

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

旁站的关键部位、

施工单位

关键工序

旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）

年月日

注：本表一式一份，项目监理机构留存.

B.0.5施工控制测量成果报验表应按本规范表B.0.5的要求填写。

表B.0.5施工控制测量成果报验表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

我方已完成山东LNG项目市内办公楼装修工程的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：1.施工控制测量依据资料

2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.6工程材料、构配件、设备报审表应按规范表B.0.6的要求填写。

表B.0.6工程材料、构配件、设备报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

于年月一日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格,

现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1.工程材料、构配件或设备清单

2.质量证明文件

3.自检结果

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份.

B.0.7隐蔽工程、检验批、分项工程报验表及施工试验室报审表应按本规范表B.0.7的要求

填写。

表B.0.7报审、报验表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

我方已完成工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：口隐蔽工程质量检验资料

口检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工项目经理部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）

年月日

审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B.0.8分部工程报验表应按本规范表B.0.8的要求填写。

表B.0.8分部工程报验表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

我方已完成（分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年月日

验收意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

验收意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：本衷一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.10单位工程竣工验收报审表应按本规范表B.0.10的要求填写。

表B.0.10单位工程竣工验收报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以

验收。

附件：1.工程质量验收报告

2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年月日

预验收意见：

经预验收，该工程合格不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：本表T三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.11工程款和竣工结算款支付报审表应按本规范表B.0.11的要求填写。

表B.0.11工程款支付报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

根据施工合同约定,我方已完成合同签订及施工人员进场工作,建设单位应在2015年

乙月20日前支付工程款共计（大写）贰佰叁拾柒万壹仟贰佰捌拾捌元肆角伍分（小写:

237.128845万元）,请予以审核。

附件：

口已完成工程量报表

口工程竣工结算证明材料

口相应支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

1.施工单位应得款为：

2.本期应扣款为：

3.本期应付款为：

附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位,施工单位各一份;工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单

位各一份、施工单位二份.

B.0.12施工进度计划报审表应按本规范表B.0.12的要求填写。

表B.0.12施工进度计划报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

根据施工合同约定，我方已完成山东LNG项目市内办公楼装修工程工程施工进度计划的编制和

批准，请予以审查。

附件：|施工总进度计划

□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

2015年07月08日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.

B.0.13费用索赔报审表应按本规范表B.0.13的要求填写。

表B.0.13费用索赔报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大

写）,请予批准。

索赔理由：_________________________________________________________________________

附件：□索赔金额计算

□证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

□不同意此项索赔。

匚同意此项索赔，索赔金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：__________________________________________________________

附件：□索赔审查报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.14工程临时延期报审表和工程最终延期报审表应按本规范表B.0.14的要求填写。

表B.0.14工程临时/最终延期报审表

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：濮阳中油工程管理有限公司（项目监理机构）

根据施工合同（条款），由于原因，我方申请工程

临时/最终延期（日历天），请予批准。

附件：1.工程延期依据及工期计算

2.证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

□同意工程临时/最终延期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年—月

日延迟到年—月—日。

□不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表T三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各

C.0.1工作联系单应按本规范表C.0.1的要求填写。

表C.0.1工作联系单

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：____________________________________________________

发文单位

负责人（签字）

年月日

C.0.2工程变更单应按本规范表C0.2的要求填写。

表C.0.2工程变更单

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：__________________________________________________

由于原因,兹提出

工程变更，请予以审批。

附件：

口变更内容

□变更设计图

□相关会议纪要

□其他

变更提出单位：

负责人：

年月日

工程fi增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）设计单位（盖章）

项目经理（签字）设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）建设单位（盖章）

总监理工程师（签字）负责人（签字）

注：本表一式四份,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

C.0.3索赔意向通知书应按本规范表C.0.3的要求填写。

表C.0.3索赔意向通知书

工程名称：山东LNG项目市内办公楼装修工程编号:

致：___________________________

根据施工合同（条款）约定，由于发生了事件，且该

事件的发生非我方原因所致。为此,我方向（单位）提出索赔要求。

附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）

负责人（签字）

年月日

施工进度计划分析

表A6编号:

工程名称

序计划开始时间计划结束时间备注

分部分项工程单位数量

号实际开始时间实际结束时间

说明：

汇总人审核人填报日期年月日

本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份

楼层放线记录

表C3编号:

工程名称日期年月日

放线部位

放线依据：

放线简图：

检查结论：□同意□重新放样

具体意见：

参加建设（监理）单位施工单位

人员技术负责人测量负责人复测人施测人

签字

本表由测量单位提供，施工单位保存。

隐蔽工程检查记录表

表D1-1编号：01

工程名称隐蔽日期年月日

我方已完成_____（层）___________（_轴__线_或房间）_______________（高程）

_______（部位）的（）工程，经我方检验,符合设计、规范要求，特申请进行

隐蔽验收

依据：施工图纸（施工图纸编号_________________________________________________X

设计变更/洽商（______________________________________________）和有关规范、规程。

材质:主要材料_____________________________________________

规格/型号_____________________________________________

申报人：

审核意见：

□同意隐蔽□修改后自行隐蔽□不同意，修改后重新报验

质量问题：

参加建设（监理）单位施工单位松滋市建筑工程总公司宜昌分公司

人员技术负责人质检员工长

签字

本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位各存一份

预检工程检直记录表

表D1-2编号:

工程名称检查日期

预检项目预检楼层

预检部位高程

预检内容：

预检内容均已完成，请检查。

依据：施工图纸（施工图纸编号_________________________________________________1

设计变更/洽商（______________________________________________）和有关规范、规程。

材质：主要材料_____________________________________________

规格/型号_____________________________________________

特殊工艺：

检查意见：

经检查：

符合GB5020-2002规定，可进行下道工序施工。

□合格□不合格

质量问题：

施工单位

技术负责人质检员工长

施工通用记录表

表DI-3编号：

工程名称日期年月日

施工内容：

施工依据与材质：

审核意见：

质量问题：

参加建设（监理）单位施工单位

技术负责人质检员工长

人员

中间检杳交接记录表

表D1-4编号：

工程名称

交接部位交接日期年月日

交

接

简

说

明

遗

留经移交，接收和见证三方单位共同检查：

问符合设计要求和(GB502-2002.GB502-2002)规定,验收合格，同意移交。

题

签

字

栏

本表由交接单位和接受单位各保存一份。

混凝土施工记录

表D24露：GC5

建蹴施I角立

渊雕双

WJttWn3)

PO325

:蝌(痛)艇打去

拌鲂法铜日

赫情兄朝℃撞期期铜日

忸的JS幄遑州统悌镯吸

材料水尼砂石水

B4

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瞰1

购W3

标酶1V

福主:

:4.1cm

技检责\1鳗ZK

刁妻瑜■角式醉晦

砌筑砂浆试块强度统计,评定记录

表E2-4编号：

工程名称强度等级

填报单位养护方法

统计期年月日至年月日结构部位

试块组数强度标准值平均值fk.m最小值

0.75fk

nfk(Mpa)(Mpa)(Mpa)

每组

强度值

Mpa

判定式fk.mzfk>0.75fk

结果

结论：

符合规范GB50203-2002第4.0.12条要求，评定为合格。

技术负责人审核计算制表

报告日期年月日

项目监理工程师

监理（建设）单位

（建设单位项目技术负责人）

年月日

本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位各存一份

工程名称：

SH/T3503-J108工程交工证书

工程编号合同号

实际开工日期年月日交工日期年月日

工程内容：

工程接收意见：

工程质量监督意见：

工程质量监督站站长：（公章）年月日

建设单位监理当位施工承包单位设计单位

（公章）（公董）（公章）（公章）

项目经理：项目总监：项目经理：总代表：

年月日年月日年月日年月日

工程名称：

SH/T3503-J109交工技术文件移交证书

按《石油化工建设工程项目交工技

术文件规定》（SH/T3503-2007）向__________________________

_________________________________办理工程建设交工技术文件移交手

续，共计__________卷__________册。

建设单位监理单位施工承包单位

项目经理：（公章）项目总监：（公章）项目经理：（公章）

经办人：经办人：经办人：

年月日年月日年月日

工程名称：

主要设备说明书及

SH/T3503-J110单位工程名称：

随机资料交接清单

沿徵名称用切格型晶格圾幺称M<v加昌备注

荔方单传代走（签字）培的电付件走（签字）

年月日年月日

主要设备及备品、工程名称：

SH/T3503-J111

备件交接清单单位工程名称：

备品及备件

序号设备名称及规格型号台数备注

名称及规格

荔方单付代走f签字）博的单待代杂（签字）

年月日年月日

工程名称：

SH3503-J113

未完工程项目明细表单元名称：

序号未完工程项目内容未完原因处理意见

建设单位监理单位施工承包单位

（公章）（公章）（公章）

项目经理：项目总监：项目经理：

年月日年月日年月日

工程名称：

工程联络单一览表

SH/T3503-J115单元名称：

工程类别：

序号联络单号页数联络单内容要点

编制人审核人日期年月日

工程名称：

设计变更一览表

SH/T3503-J117单元名称：

工程类别：

序号设计变更通知单号页数变更要点

编制人审核人日期年月日

工程名称：

SH/T3503-J118隐蔽工程记录单元名称：

工程类别：

隐蔽项目施工图号

隐

蔽

项

目

内

容

及

简

图

检

查

结

果

建设单位监理单位施工单位

专业工程师：专业工程师：质量检有员：

年月日年月日技术负责人：

班（组）长：

年月日

IOW®ESJTY-O3

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单项工程质量综合评定表

TY-04

单位工程名称工程编号

开、完工日期施工单位

项次项目评定情况核定情况

分部工程共令分明其中优良个,

1

质量评定优良率％；共个主要分部T中优良个

质量保证共核查________项,其中符合要求的

2

资料核查_______项，经鉴定符合要求的_______项

分项工程共抽查________个分项，其中符合原评

3

抽查结果定质量等级的______个

4

评定等级：核定等级：核查等级：

质量检验部门负责人：总监理工程师：负责人：

技术负责人：（公章）（公章）

（公章）年月日年月日

年月日

说明：施工单位评定工程质量等级后，由监理单修荐报质量监督部门核定。

分部工程质量等级汇总表

TY-05

单位工程名称工程编号

分项工程

序号分部工程名称备注

合格优良

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

酎优良率%

施工单位技术负责人：施工单位质量检验部门

（公章）技术负责人：

评

年月日（公章）

定

年月日

等

级

质量保证资料核查表

TY-06

序号资料名称份数自查情况核查情况

核直结果：

施工单位核查人：工程质量监督站核查人：

（公章）（公章）

年月日年月日

说明：由施工单位按工程质量检验评定标准要求的保证项目内容填写。

材料代用单

TY-07

单位工程名称工程编号

原设计材料拟代用材料

材质图、彳牛材质图、件备注

口々口々

口口汇单位口口亡1单位

规格号规格号

代用

原因

提出单位技术负责人：设计代表：专业监理工程师：建设单位代表：

（公章）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

说明：由材料代用提出单位负责填写。设计单位同意、建设、监理认可，转施工单位执行，

并编入交工技术文件。

工序交接记录

TY-09

工程名称工程编号

交接内容:

交接意见:

交出单位代表：接收单位代表:监理单位代表：建设单位代表：

年月日年月日年月日年月日

说明：若工程的上、下工序不为同一个施工合同的两个施工单位施工，在上工序完工后,

向下工序交接时，应填写本记录，并编入交工技术文件中。否则由施工单位自行保存备直。

设备开箱检查记录

TY-10

单位工程名称工程编号

设备名称装箱单号

型号规格出厂日期

制造厂家出厂编号

设1.包装情况：

备2.设备外观：

检3.设备零部件：

查4.其他：

情

况

技1.装箱单份张

术2.合格证份张

文3.说明书份张

件4.设备图份张

检5.其他

查

情

况

存

在

问

题

的

处

理

意

见

设备移交单位设备接收单位监理单位代表：建设单位代表：器供中心代表：

经办人：经办人：年月日年月日年月日

负责人：负责人：

年月日年月日

说明：设备材料到工地后，由监理单位组织，器供中心、建设单位、监理、施工等进行

枪杳、清点并填写记录C

设备/材料质量工程名称：

SH/T3503-J120

证明文件一览表

证件自证件出复验报告物资规格制造领用领用

序号材质单位总量

编号厂编号编号名称型号厂家单位量

建设单位监理单位施工单位

材料工程师：

专业工程师：专业监理工程师：

制表：

年月日年月日

年月日

设备安装记录

TY-11

单位工程名称工程编号

设备名称规格型号设备编号

施工图号安装地点安装日期

结论

备注

记录入：班（组）人：技术负责人：

年月日年月日年月日

说明为各种设备安装的通用普通表格，由施工单位根据设备安装要求说明及检直结果填写。

合格证汇总表

TY-13

单位工程名称工程编号

机械或型号出厂日期合格证检验设备进

序号生产厂名

材料名称或批号记录入数量场日期

制表人:年月日审核人:年月日

说明:此表为合格证分类登记汇总的记录，由施工单位收集、填写并审核。

合格证粘贴表

TY-14

TH12418井-12-9计转站集输管道

单位工程名称工程编号

建设工程

粘贴人：年月日审核人：年月日

说明：为便于保管，由施工单位将与实物有对应关系的合格证分类粘贴在该表上组入卷

中，若为硬物合格证用铁丝串在一起交建设单位。

机器、设备、仪表、工内交接记录

TY-15

单位工程名称工程编号

辅机

位号机械名称型号台数备注

名称台数

移交单位制表人：接收单位经办人：

经办人：（公章）

（公章）年月日

年月日

说明：有关单位向建设单位移交非安装机器、设备、仪表、工具时填写的记录。

设备安装使用说明书交接记录

TY-16

单位工程名称工程编号

序号设备名称及规格型号台数实交份数备注

移交单位制表人：

接收单位经办人：

经办人：

（公章）

（公章）

年月日

年月日

说明：有关单位向建设单位移交有关质量证明文件时填写。

----------安装试验记录

TY-17

单位工程名称分部分项工程名称

施工班（组）长：监理单位专业工程师：建设单位专业工程师：

质检员：年月日年月日

技术负责人：

年月日

说明：为设备安装通用表，填写内容根据具体设备由专业技术负责人负责制定。

水泥检验报告

TJ-01

工程名称报告编号

工程部位