健康资料采集-常见症状评估（健康评估课件）

健康评估

-发热评估

发热的定义/

01热刺激热敏神经元兴奋冷刺激冷敏神经元兴奋调定体温37℃骨骼肌紧张、寒战皮肤血管扩张散热反应↑产热反应↑体温恒定在37℃正常体温一般波动范围不超过1℃正常体温的生理变化6发热Fever机体在致热源的直接作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围。发热的病因、发生机制/

028一、病因感染性发热（infectivefever）最常见（50-60%）各种病原体：如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部或全身感染。9一、病因非感染性发热（noninfectivefever）（1）无菌性坏死物质的吸收（吸收热）：机械性、物理或化学性损害（手术、烧伤等）；血管栓塞或血栓形成致内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏（2）抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰（5）体温调节中枢功能紊乱：中暑、脑出血、安眠药中毒等（高热无汗）（6）自主神经功能紊乱：低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。10二、发生机制1.致热源性发热：最主要致热原外源性致热原（微生物病原体及产物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物等）内源性致热源，又称白细胞致热源（白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等）11二、发生机制外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素

通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热12二、发生机制2.非致热源性发热①体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等；②引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢等；③引起散热减少的疾病：广泛性皮炎、心力衰竭等。发热的临床表现/

03一、发热的分度37.3℃38℃39℃40℃41℃低热中度热高热超高热以口温为标准15二、发热的临床过程及特点体温上升期：产热＞散热高热期：产热＝散热体温下降期：产热＜散热16二、发热的临床过程及特点畏寒、无汗、皮肤苍白、有时伴有寒战骤升型缓升型常见于肺炎球菌肺炎、败血症疟疾、急性肾盂肾炎等。见于结核病、伤寒、布氏杆菌病等。骨骼肌收缩竖毛肌收缩腺体抑制血管收缩特点体温上升期二、发热的临床过程及特点高热期持续时间数小时：疟疾数天：肺炎球菌肺炎、化脓性扁桃体炎数周：伤寒特点颜面潮红、皮肤灼热、呼吸深快、脉搏加快开始出汗，口唇干燥食欲减退、尿量减少中枢神经系统功能紊乱（严重者）二、发热的临床过程及特点骤降型缓降型体温下降期常见于肺炎球菌肺炎、疟疾、输液反应等。见于结核病、风湿热等特点：出汗多，皮肤潮湿；防脱水二、发热的临床过程及特点特点临床表现体温上升期产热＞散热体温上升畏寒、无汗、皮肤苍白、有时伴有寒战高热期产热=散热体温维持较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少体温下降期产热＜散热体温下降多汗、皮肤潮湿、皮肤温度下降二、发热的临床过程及特点发热病程急性发热：2周内长期中、高热：持续2周或更长长期低热：1个月以上二、发热的临床过程及特点发热季节冬春季：流感、流脑、麻疹、水痘、百日咳夏秋季：乙脑、痢疾、伤寒、霍乱、疟疾、钩端螺旋体三、热型发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。特点、提示疾病23三、热型稽留热24三、热型稽留热体温在39-40℃以上水平持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等疾病25三、热型弛张热26三、热型弛张热体温在39℃以上，波动幅度大，24小时体温差可达2℃以上，但都高于正常水平。见于败血症、风湿热、严重化脓性感染等疾病27三、热型间歇热28三、热型间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等疾病29三、热型波状热30三、热型波状热体温渐升至39Ċ或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁杆菌病缓升缓降，无热间歇31三、热型回归热32三、热型回归热体温骤升至39Ċ或以上，持续数天骤降至正常水平，高热期与无热期规律性交替。见于回归热、霍奇金病51015天骤升骤降，高热与无热交替33三、热型不规则热34三、热型不规则热体温曲线无规律。多见于流行性感冒、肿瘤发热等发热的评估要点/

0436问诊要点起病情况、诱因：起病时间、季节、起病缓急、病程、诱因主要症状特点：发热程度、热型伴随症状传染病密切接触史、等身心反应诊断、治疗与护理经过37问诊要点寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。38问诊要点皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。发热的护理诊断/

0540护理诊断1、体温过高与病原体感染导致体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足与体温下降期出汗过多和/或液体摄入不足有关3、营养失调：低于机体需要量

与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关4、口腔黏膜受损与发热所致的口腔黏膜干燥有关。5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍健康评估

-水肿评估

水肿的定义/

01水肿Edema指液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀。水肿分类全身性水肿与局部性水肿全身性水肿：液体在组织间隙呈弥漫性分布局部性水肿：液体积聚在局部间隙内凹陷性水肿和非凹陷性水肿水肿发生在不同的体腔——积液或积水胸腔积液、腹腔积液、心包积液水肿分类全身性水肿与局部性水肿全身性水肿：液体在组织间隙呈弥漫性分布局部性水肿：液体积聚在局部间隙内凹陷性水肿和非凹陷性水肿水肿发生在不同的体腔——积液或积水胸腔积液、腹腔积液、心包积液脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿通常不属于“水肿”水肿的病因与发病机制/

02一、病因全身性心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他原因局部性炎症淋巴回流受阻静脉回流受阻二、发病机制病因病因钠水潴留血容量↑血管因素组织间液↑体内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡二、发病机制血管内外液体交换平衡失调毛细血管静水压静脉回流受阻血浆胶体渗透压蛋白合成减少、丢失或消耗微血管壁通透性炎症淋巴回流受阻癌肿阻塞、寄生虫50二、发病机制体外钠水潴留血容量↑血管内压↑组织间液↑病因病因水肿的临床表现/

03一、全身性水肿1.心源性水肿右心衰多见首先出现在身体下垂部位，对称性，凹陷性，同时伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等，严重时可引起全身水肿，甚至出现胸水和腹水。一、全身性水肿2.肾源性水肿各种肾炎、肾病早期晨起发生在眼睑、颜面部，以后可发生为全身性水肿，常伴尿的改变、高血压、肾功能改变。一、全身性水肿鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位足部眼睑、颜面部发展快慢缓慢迅速水肿性质坚实，移动性小软，移动性大伴随病征心功能不全表现，如心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压增高等肾病表现，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等一、全身性水肿肝源性水肿肝功能失代偿期主要表现为腹水，可出现下肢甚至全身水肿。水肿发生缓慢，常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，一般头、面部及上肢无水肿。一、全身性水肿3.营养不良性水肿低蛋白血症水肿先从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。水肿发生前常有消瘦、体重减轻一、全身性水肿4.其他水肿黏液性水肿：非凹陷性水肿，见于甲状腺功能减退。特发性水肿：原因不明，多见于女性，与体位有明显关系。经前期紧张综合征：多于月经前7-14天出现，经期过后水肿慢慢消退，其发生与雌激素增多有关。药物性水肿：用药后出现水肿。二、局限性水肿1.局部静脉回流受阻见于上、下腔静脉阻塞综合征上腔静脉血流受阻：上肢及面部静脉曲张、水肿及青紫。下腔静脉血流受阻：下肢、会阴部水肿明显，伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水，可有肝、脾肿大等。二、局限性水肿2.淋巴回流受阻见于丝虫病表现为象皮肿，皮肤粗糙与增厚，皮下组织增厚等二、局限性水肿3.炎性水肿见于疖、痈、蜂窝组织炎等表现患处伴有红、肿、热、痛、功能障碍等表现二、局限性水肿血管神经性水肿见于过敏水肿特点是突然发生、无痛、硬而有弹性，多见于面部、舌、唇部，声门水肿可危及生命。水肿的评估要点/

04问诊要点症状特点：水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，水肿的性质，使其加重或减轻的因素等相关健康史：有无相关疾病、用药史诊断、治疗与护理经过：每日钠水摄入情况及其是否应用利尿剂。身心反应：体重的变化、二便、呼吸、皮肤水肿的护理诊断/

0565护理诊断1、体液过多与右心功能不全、肾脏疾病所致钠水潴留有关2、皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关3、活动无耐力

与与胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关4、潜在并发症：急性肺水肿健康评估

呼吸困难的定义/

01呼吸困难Dyspnea主观空气不足、呼吸费力客观呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与呼吸困难的病因/

02一、病因肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难一、病因肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）肺血心一、病因1.呼吸系统胸廓疾病气道阻塞肺部疾病神经肌肉疾病膈肌运动障碍一、病因2.循环系统各种原因导致心力衰竭3.神经精神因素呼吸中枢功能障碍癔病——神经官能症一、病因4.中毒代谢疾病药物中毒气体5.血液病呼吸困难的发病机制与临床表现/

03一、肺源性呼吸困难1.发生机制呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍→缺O2和（或）CO2↑一、肺源性呼吸困难2.临床表现——吸气性呼吸困难病因炎症异物肿瘤……发病机制大气道狭窄、梗阻临床表现吸气时间延长三凹征高调吸气性喉鸣一、肺源性呼吸困难2.临床表现——呼气性呼吸困难病因哮喘肺气肿……发病机制细支气管狭窄肺组织弹性减弱临床表现呼气时间延长哮鸣音一、肺源性呼吸困难2.临床表现——混合性呼吸困难病因肺纤维化大面积肺炎大量胸腔积液、积气发病机制肺呼吸面积减少换气功能障碍临床表现吸气、呼气费力病理性呼吸音二、心源性呼吸困难1.左心衰——发生机制肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓、肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢二、心源性呼吸困难1.左心衰——临床表现劳力性呼吸困难：多于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。端坐呼吸：病人不能平卧，被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒，被迫坐起，数分钟或数十分钟缓解。严重者肺内听诊可闻及哮鸣音，称为“心源性哮喘”(cardiacasthma)。二、心源性呼吸困难2.右心衰——发生机制体循环淤血右心房与上腔静脉压力↑：刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓，酸性代谢产物堆积：刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水：呼吸运动受限三、神经精神性呼吸困难1.颅脑疾病：颅内压↑，脑供血↓呼吸浅慢，节律异常2.精神心理因素：发作性呼吸困难，过度通气呼吸浅快，呼碱3.神经官能症：叹气式四、中毒性呼吸困难病因发病机制临床特点尿毒症糖尿病酮症酸中毒酸性代谢产物的增加，刺激呼吸中枢呼吸深大，伴鼾声、称酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）吗啡中毒巴比妥类药物中毒抑制呼吸中枢呼吸缓慢、变浅毒物中毒血红蛋白失去携氧能力呼吸浅快五、血源性呼吸困难贫血、高铁血红蛋白血症、大出血、休克发病机制与临床表现红细胞携氧能力↓，血氧含量↓呼吸增快缺血与血压↓，刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸困难的评估要点/

04问诊要点症状特点：起病缓急与持续时间，是吸气性、呼吸性还是吸气呼气都感到困难，与活动和体位的关系等病因与诱因：相关疾病史，有无劳累等诱发因素身心反应：有无活动受限，程度如何等。诊断、治疗与护理经过：是否使用氧疗、氧疗浓度、流量和疗效等88问诊要点呼吸困难程度：轻度：可在平地行走，登高及上楼时气急，中度或重度体力活动后出现呼吸困难。中度：平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时出现呼吸困难,完成日常生活活动需他人帮助。重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助。呼吸困难的护理诊断/

0590护理诊断1、低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻、心肺功能不全有关2、活动无耐力

与呼吸困难所致能力消耗增加和缺氧有关3、气体交换受损与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关4、自理能力缺陷与呼吸困难有关5、语言沟通障碍与重度喘息有关、与人工气道、机械通气有关健康评估

-咳嗽、咳痰评估

咳嗽咳痰的定义/

01咳嗽咳痰咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以将呼吸道内的分泌物及进入气道的异物排出体外。长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸肋骨骨折尿失禁咯血伤口裂开……咳嗽咳痰咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以将呼吸道内的分泌物及进入气道的异物排出体外。咳痰（expectoration）是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。咳嗽咳痰的病因与发病机制/

02一、病因呼吸道疾病1．咽喉部病变：如咽喉炎、喉部异物等2．气管、支气管病变：如气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘等3．肺部病变：肺部感染、肺部肿瘤等。一、病因胸膜疾病胸膜炎自发性气胸、胸腔穿刺等心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致肺淤血、肺水肿、肺栓塞等中枢神经因素其他因素二、发病机制咳嗽的发病机制延髓咳嗽中枢刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌咳嗽动作二、发病机制咳痰的发病机制炎症、感染、过敏、理化因素等呼吸道分泌物增多痰液刺激咳嗽咳痰的临床表现/

03一、咳嗽的性质干性咳嗽咳嗽而无痰或痰量极少常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。湿性咳嗽咳嗽伴有痰液常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。二、咳嗽的时间与规律骤然发生：常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。长期慢性：多见于慢支、支扩、肺脓肿和肺结核等慢性呼吸道疾病。发作性：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。周期性：慢支或支扩，且往往于清晨起床或晚上卧位时（体位改变时）咳嗽加剧。夜间卧位：慢性左心衰竭、肺结核。餐后：胃食管反流疾病。三、咳嗽的音色哮鸣：支气管痉挛、哮喘、充血性心力衰竭。犬吠样：会厌疾病。喘鸣（高调）：气管阻塞。声音嘶哑：多因声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样（阵发性连续剧咳伴高调吸气回声）：百日咳、淋巴瘤等压迫气管。金属音（咳嗽声音高亢）：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管。低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱。四、痰液1.性状粘液性：急性支气管炎、支气管哮喘浆液性、泡沫样：肺水肿脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染支扩、肺脓肿——分层痰：上层——泡沫

中层——浆液或浆液脓性

下层——坏死组织血性：支扩、肺结核、肺癌等黏液脓性：支气管炎、肺结核四、痰液2.痰量痰量增加：病情进展痰量减少：病情好转痰量减少，全身中毒症状加重：支气管引流不畅；痰液潴留日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌四、痰液3.痰的颜色和气味黄绿色、翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染粉红色泡沫痰：多见于左心衰。铁锈色痰：多见于大叶肺炎。砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌白色泡沫粘液痰：多见于慢支。四、痰液2.痰的颜色和气味痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染稀薄浆液性痰内含粉皮样物：棘球蚴病（包虫病）脓臭痰：多伴厌氧菌感染。常见于支气管扩张症或肺脓肿五、伴随症状与体征1.发热2.胸痛3.呼吸困难4.咯血5.哮鸣音6.杵状指（趾）咳嗽咳痰的评估要点/

04问诊要点症状特点：咳嗽发生的急缓、性质、音色、时间规律以及有无咳痰，痰液的性质、痰量、气味等病因与诱因：相关疾病史，有无刺激性气体等诱发因素身心反应：有无长期或剧烈咳嗽所致头痛、失眠等症状，能否有效咳嗽和排痰等。诊断、治疗与护理经过：有无服用止咳祛痰药物及药物种类、剂量、疗效等咳嗽咳痰的护理诊断/

05112护理诊断1、清理呼吸道无效与痰液粘稠、无力咳嗽、胸腹部手术后无效咳嗽有关2、营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽能量消耗、营养摄入不足有关3、睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关4、知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知识5、潜在并发症：自发性气胸健康评估

-黄疸评估黄疸的定义/

01115黄疸的定义黄疸（jaundice）是指由于各种病因引起的胆红素代谢障碍，使血液中胆红素浓度增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸的病因与发病机制、临床表现/

02117一、胆红素的正常代谢118二、病因与发病机制、临床表现、临床表现（一）溶血性黄疸红细胞破坏增多，见于各种溶血性疾病。总胆红素↑非结合胆红素（又称间接胆红素）↑↑119（一）溶血性黄疸全身表现(1)急性溶血高热、头痛及腰背痛，贫血，可发生肾衰(2)慢性溶血贫血和脾大浅柠檬黄色颜色加深颜色不变皮肤粪便尿液急性溶血时，尿呈酱油色120二、病因与发病机制、临床表现（二）肝细胞广泛损害，多见于肝脏疾病。总胆红素↑肝细胞受损-非结合胆红素（间接胆红素）↑未受伤肝细胞-结合胆红素（直接胆红素）↑121（二）肝细胞性黄疸临床表现全身表现肝功能减退表现浅黄色或深黄颜色不变或变浅颜色加深皮肤粪便尿液122二、病因与发病机制、临床表现（三）胆汁淤积性黄疸各种原因引起的胆汁淤积，分为肝内性和肝外性。总胆红素↑胆汁中胆红素反流入血结合性胆红素（直接胆红素）↑↑123（三）胆汁淤积性黄疸临床表现全身表现有皮肤瘙痒和出血倾向暗黄或黄绿颜色变浅颜色加深皮肤粪便尿液完全梗阻时，白陶土色尿色如浓茶黄疸的评估要点/

03125评估要点确认有无黄疸黄疸临床表现特点：起病情况、皮肤、粪便、尿的颜色黄疸伴随症状：发热、腹痛、肝大、脾大、消化道出血黄疸对病人的影响126评估要点伴随症状寒战、高热：见于急性胆道感染性疾病，如急性胆管炎、急性胆囊炎等疼痛：右上腹阵发性绞痛，常见于胆道结石、胆管蛔虫病等;

持续性右上腹疼痛可见于慢性肝炎、肝脓肿、肝癌等肝大：见于病毒性肝炎、肝癌、肝硬化胆囊肿大：见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等脾肿大：见于病毒性肝炎、败血症、疟疾、肝硬化等腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等黄疸的护理诊断/

04128护理诊断舒适度减弱与皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关体像紊乱与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与黄疸所致皮肤瘙痒有关焦虑与皮肤严重黄染有关睡眠型态紊乱与黄疸所致皮肤瘙痒有关健康评估

-呕血、黑便评估

呕血与黑便的定义/

01呕血与黑便呕血(hematemesis)上消化道的出血，血液经口腔呕出。黑便(melena)指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便。呕血与黑便的病因与发病机制/

02病因与发病机制血管破裂炎症或溃疡出血肿瘤侵蚀、组织破坏全身性疾病或凝血机制障碍等病因与发病机制上消化道疾病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病135（一）上消化道疾病（1）食管疾病：见于食管炎、食管异物、食管癌、食管和胃底静脉曲张破裂等。（2）胃及十二指肠疾病：见于消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌、药物等。136（二）上消化道邻近器官或组织的疾病肝、胆、胰腺的疾病：见于胆结石、胆管癌、胆道蛔虫、胰腺癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等。137（三）全身性疾病（1）血液疾病：见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等。（2）感染性疾病：见于流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）其他：见于如尿毒症、呼吸衰竭、系统性红斑狼疮等。呕血与黑便的临床表现/

03一、呕血与黑便（一）呕血与黑便的关系呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕出血性胃内容物，继而排出黑便。相关因素出血部位出血速度出血量一、呕血与黑便（一）呕血与黑便的关系出血部位幽门以上部位:以呕血为主，并伴有黑便;幽门以下部位:以黑便为主出血量出血量少而速度慢的幽门以上病变:可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下病变:可因血液反流入胃，引起恶心、呕吐而出现呕血。出血速度出血量大、速度快:多表现为呕血与黑便。出血量小，速度慢:可仅有黑便而无呕血。一、呕血与黑便（二）呕血的颜色与性状颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的长短以及出血部位而不同出血速度快、量多、在胃内停留时间短出血速度慢、量少、在胃内停留时间长鲜红色血凝块或暗红色咖啡色或棕褐色一、呕血与黑便（三）黑便的颜色与性状黑便的颜色与性状取决于出血量及肠蠕动的快慢出血量大或肠蠕动快时，血液在肠道内停留时间短出血量少或肠蠕动慢时，血液在肠道内停留时间长暗红色或紫红色稀便黑便一、呕血与黑便（三）黑便的颜色与性状黑便的颜色与性状取决于出血量及肠蠕动的快慢出血量大或肠蠕动快时，血液在肠道内停留时间短出血量少或肠蠕动慢时，血液在肠道内停留时间长暗红色或紫红色稀便黑便二、失血表现周围循环障碍分级失血量临床表现轻度占循环血容量10％~15%以下，出血量少于500ml一般无明显临床表现或仅有头晕、无力等症状，无生命体征变化中度占循环血容量20％以上，出血量在800~1000ml急性失血的表现：头晕、乏力、心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等重度占循环血容量30％以上，出血量大于1500ml急性周围循环衰竭的表现：神志不清、面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、血压下降、尿量减少等145三、血液学改变早期血液学改变不明显随着组织液渗出及输液等，

血液被稀释，血红蛋白和红细胞数量可降低，出现贫血表现。146四、其他氮质血症、发热等紧张、焦虑、恐惧147五、伴随症状慢性反复发作的上腹痛呈周期性与节律性。慢性上腹痛或无明显规律并伴有厌食、消瘦或贫血者。脾肿大、有腹壁静脉曲张、腹水者。呕血与黑便的评估要点/

04问诊要点1.确定是否为呕血、黑便呕血：排除口、鼻、咽喉部出血或咯血黑便:食物及药物引起的黑便，排除口服铁剂铋剂、活性炭或中药出现的黑便150问诊要点1.确定是否为呕血、黑便咯血与呕血的鉴别表咯血呕血出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫和(或)痰食物残渣、胃液黑便无(如咽下血液时可有)有，可在呕血停止后仍持续数日酸碱反应碱性酸性问诊要点2.呕血与黑便的特点呕血与黑便的诱发因素？发病急还是缓慢？什么时候发生的，有多长时间了？呕血与黑便的次数、量、颜色？血中混有什么？问诊要点3.评估出血量大便隐血试验阳性：每天出血量>5ml黑便：表明出血量在50~70ml以上呕血：胃内积血量达250~300ml根据周围循环衰竭的临床表现估计出血量：改变体位测量心率、血压观察症状体征153问诊要点3.评估出血量154问诊要点4.出血是否停止反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进活动性出血或再出血155问诊要点5.了解诊疗与护理经过已接受的诊断性检查及结果己采用的治疗或护理措施使用药物的名称、剂量、给药途径与疗效是否采取其他的止血措施及效果156问诊要点6.对病人的影响评估患者有无周围循环血量不足的表现，如头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等。评估患者有无紧张、焦虑和恐惧等负性情绪。呕血与黑便的护理诊断/

05158护理诊断1、组织灌注量不足与上消化道出血所致血容量不足有关2、活动无耐力与呕血黑便所致贫血有关3、恐惧与大量呕血、黑便有关4、潜在并发症：休克健康评估

-意识障碍评估

意识障碍的定义/

01意识障碍disturbanceofconsciousness人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。意识障碍的病因与发病机制/

02一、发病机制意识意识内容“开关系统”觉醒状态激活维持外界刺激记忆、思维、理解、定向、情感语言、感官、复杂运动二、病因感染因素非感染因素165（一）感染因素1.颅内感染脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等2.全身严重感染伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细菌性痢疾、肺炎等166（二）非感染因素1.颅脑疾病脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿等颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等癫痫167（二）非感染因素1.颅脑疾病2.内分泌与代谢障碍肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等3.心血管疾病严重休克、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等所致阿-斯综合征等4.中毒及物理损伤安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水等物理性损害意识障碍的临床表现/

03最轻的意识障碍持续的睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应1嗜睡4意识模糊2昏睡3昏迷5谵妄熟睡状态，不易唤醒压迫眶上神经、摇动病人身体等强烈刺激可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问1嗜睡4意识模糊2昏