神经系统评估（健康评估课件）

神经系统常见症状评估——抽搐与惊厥1定义2护理评估3相关护理诊断4小结肌群收缩表现为强直性和阵挛性定义全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，引起关节运动和强直抽搐惊厥定义惊厥表现的抽搐全身性对称性伴有意识丧失不伴有意识丧失常见病因脑部疾病感染外伤肿瘤脑炎脑膜炎脑脓肿脑结核瘤脑灰质炎产伤颅脑外伤原发性脑转移瘤护理评估护理评估常见病因脑部疾病血管疾病寄生虫病其他脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病脑型疟疾脑血吸虫病先天性脑发育障碍脑栓塞脑血栓形成脑缺氧脑包虫病脑囊虫病原因未明的大脑变性结节性硬化播散性硬化核黄疸护理评估常见病因全身性疾病感染中毒型菌痢链球菌败血症急性胃肠炎全身性疾病护理评估常见病因各种内源性和外源性中毒心血管疾病、高血压脑病或Adams-Stokes综合征代谢障碍低血糖低钙及低镁血症急性间歇性血卟啉病系统性红斑狼疮脑血管炎子痫维生素B6缺乏风湿病典型的手足搐搦症其他突然撤停安眠药抗癫痫药护理评估常见病因癔症性抽搐惊厥神经症护理评估发生机制可能是由于运动神经元的异常放电所致神经元膜电位的不稳定引起与遗传、免疫、内分泌、微量元素、精神因素等相关由代谢、营养、脑皮质肿物或瘢痕等激发病理性放电护理评估临床表现全身性抽搐全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作（惊厥）破伤风引起者为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛护理评估临床表现局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现口角眼睑手足护理评估伴随症状多见于小儿的急性感染也可见于胃肠功能紊乱、重度脱水等可见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等发热血压增高可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜刺激征护理评估伴随症状可见于癫痫大发作可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等瞳孔扩大与舌咬伤惊厥发作前有剧烈头痛见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等意识丧失护理评估问诊要点发作时意识状态基本信息患者年龄病程发作诱因持续时间有无大小便失禁是否孕妇有无舌咬伤有无肌痛部位性质（全身性/局限性）性质类型（持续强直性/间歇阵挛性）发展史病史及相关症状有无脑部疾病有无全身性疾病有无癔症有无毒物接触分娩史有无外伤生长发育异常史与发作致跌伤或蛇咬伤有关与发作致短暂意识丧失有关与发作致短暂意识丧失有关与发作所致呼吸道分泌物堵塞或误吸、舌后坠堵塞呼吸道有关与处理抽搐/惊厥无能力有关有受伤的危险1完全性尿失禁2排便失禁3有窒息的危险4个人/家庭应对无效5相关护理诊断抽搐与惊厥全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩脑部的感染外伤全身疾病常见原因小结小结评估要点询问发作时情况特点呼吸反射手足主要护理诊断有受伤的危险头颈部常见症状评估——头痛1概念2护理评估3护理诊断概念头痛指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛可见于多种疾病，大部分无临床意义如果反复或持续性发作，则考虑有器质性疾病存在护理评估常见病因病因尚不清楚，常与遗传、饮食、内分泌以及精神因素有关原发性头痛继发性头痛往往有明确的病因，并依据病因进行分类护理评估常见病因感染颅内血管性疾病占位性病颅脑外伤其他：如偏头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛、头痛型癫痫等颅脑病变护理评估常见病因颅外病变颅骨疾病颈部疾病神经痛其他如颅骨肿瘤、颅底凹陷症等如颈椎病等如带状疱疹等疾病导致的头痛等如副鼻窦炎、青光眼等疾病所致的头痛护理评估常见病因全身性疾病急性感染：如流感、肺炎等发热性疾病中毒：如酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒循环系统疾病：如高血压、心力衰竭等其他：如中暑、贫血、肝性脑病、月经期及绝经期头痛等护理评估常见病因精神心理因素神经衰弱、抑郁、焦虑、过度紧张等所致的头痛护理评估发病机制血管因素各种致脑膜受刺激或牵拉的颅内病变可引发头痛刺激、挤压或牵拉具有痛觉传导功能的神经可引起头痛护理评估发病机制眼、耳、鼻、鼻窦、牙、颈椎等的病变可引发头痛头颈部肌肉的收缩可以发头痛内分泌紊乱可引发头痛神经精神因素护理评估临床表现起病快慢头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间与持续时间头痛的影响因素护理评估伴随症状剧烈呕吐眩晕发热意识障碍视力障碍脑膜刺激征癫痫精神症状护理评估问诊要点头痛的特点伴随的症状现病史既往病史起病的时间、急缓、病程、部位、程度、性质、出现和持续的时间，以及有无影响因有无剧烈呕吐、眩晕、发热、意识或视力障碍、脑膜刺激征、精神症状、癫痫等伴随症状护理诊断急性/慢性头痛：与引发头痛的病因有关睡眠形态紊乱：与头痛有关焦虑：与头痛迁延不愈有关恐惧：与剧烈头痛有关潜在并发症：休克等头颈部常见症状评估——头痛1概念2护理评估3护理诊断概念头痛指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛可见于多种疾病，大部分无临床意义如果反复或持续性发作，则考虑有器质性疾病存在护理评估常见病因病因尚不清楚，常与遗传、饮食、内分泌以及精神因素有关原发性头痛继发性头痛往往有明确的病因，并依据病因进行分类护理评估常见病因感染颅内血管性疾病占位性病颅脑外伤其他：如偏头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛、头痛型癫痫等颅脑病变护理评估常见病因颅外病变颅骨疾病颈部疾病神经痛其他如颅骨肿瘤、颅底凹陷症等如颈椎病等如带状疱疹等疾病导致的头痛等如副鼻窦炎、青光眼等疾病所致的头痛护理评估常见病因全身性疾病急性感染：如流感、肺炎等发热性疾病中毒：如酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒循环系统疾病：如高血压、心力衰竭等其他：如中暑、贫血、肝性脑病、月经期及绝经期头痛等护理评估常见病因精神心理因素神经衰弱、抑郁、焦虑、过度紧张等所致的头痛护理评估发病机制血管因素各种致脑膜受刺激或牵拉的颅内病变可引发头痛刺激、挤压或牵拉具有痛觉传导功能的神经可引起头痛护理评估发病机制眼、耳、鼻、鼻窦、牙、颈椎等的病变可引发头痛头颈部肌肉的收缩可以发头痛内分泌紊乱可引发头痛神经精神因素护理评估临床表现起病快慢头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间与持续时间头痛的影响因素护理评估伴随症状剧烈呕吐眩晕发热意识障碍视力障碍脑膜刺激征癫痫精神症状护理评估问诊要点头痛的特点伴随的症状现病史既往病史起病的时间、急缓、病程、部位、程度、性质、出现和持续的时间，以及有无影响因有无剧烈呕吐、眩晕、发热、意识或视力障碍、脑膜刺激征、精神症状、癫痫等伴随症状护理诊断急性/慢性头痛：与引发头痛的病因有关睡眠形态紊乱：与头痛有关焦虑：与头痛迁延不愈有关恐惧：与剧烈头痛有关潜在并发症：休克等神经系统常见症状评估——眩晕1定义2护理评估3相关护理诊断4小结定义患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起亦可由其他系统或全身性疾病而引起常见病因护理评估周围性（耳性）中枢性（脑性）其他原因梅尼埃病迷路炎内耳药物中毒颅内感染占位低血压前听神经元炎脑血栓形成晕动症高血压感染脱髓鞘疾病房室传导阻滞各种原因引起的贫血急性发热性疾病尿毒症护理评估常见病因全身性疾病感染中毒型菌痢链球菌败血症急性胃肠炎全身性疾病护理评估常见病因各种内源性和外源性中毒心血管疾病、高血压脑病或Adams-Stokes综合征代谢障碍低血糖低钙及低镁血症急性间歇性血卟啉病系统性红斑狼疮脑血管炎子痫维生素B6缺乏风湿病典型的手足搐搦症其他突然撤停安眠药抗癫痫药护理评估常见病因癔症性抽搐惊厥神经症护理评估发生机制因病因不同而异梅尼埃病可能是由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍所致迷路炎由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织等）直接破坏迷路的骨壁引起药物中毒由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致晕动病由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致椎­-基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致护理评估临床表现有不同程度眩晕和原发病的其他表现周围性中枢性（脑性）其他原因可在原发病的表现上出现有不同程度眩晕常无真正旋转感一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣护理评估伴随症状见于前庭器官疾病、位听神经疾病及肿瘤见于梅尼埃病、晕动病耳鸣、听力下降恶心、呕吐见于小脑、颅后凹或脑干病变共济失调见于脑干病变、梅尼埃病眼球震颤护理评估问诊要点发作时间、诱因、病程，有无复发性特点有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关症状有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史有无晕车、晕船及服药史与前庭或小脑功能障碍有关与前庭功能障碍有关与眩晕发作时判断力受损有关感知改变1恶心、呕吐2有外伤的危险3相关护理诊断眩晕常伴有客观平衡障碍的一种主观感觉物体旋转或摇动的障碍梅尼埃病迷路炎各系统疾病均可引起眩晕小结典型表现小结评估要点询问发作时情况特点眼球震颤恶心呕吐发热耳鸣主要护理诊断有受伤的危险神经系统常见症状评估——意识障碍1定义2护理评估3相关护理诊断4小结定义意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍多由于高级神经中枢功能活动受损所引起嗜睡昏睡昏迷意识模糊谵妄常见病因护理评估重症急性感染颅脑非感染性疾病内分泌与代谢障碍败血症肺炎中毒型菌痢脑血管疾病脑占位性疾病尿毒症颅脑损伤肝性脑病癫痫常见病因护理评估水、电解质平衡紊乱外源性中毒物理性及缺氧性损害低钠血症低氯性碱中毒高氯性酸中毒安眠药有机磷杀虫药高温中暑一氧化碳氰化物日射病触电高山病酒精中毒吗啡中毒护理评估发生机制意识组成内容“开关”系统护理评估发生机制脑缺血酶代谢异常缺氧葡萄糖供给不足引起脑细胞代谢紊乱导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍护理评估临床表现嗜睡最轻意识模糊意识水平轻度下降，较嗜睡为深昏睡接近于人事不省的意识状态昏迷严重谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态三阶段程度完全丧失意识持续的中断护理评估伴随症状先发热然后有意识障碍先有意识障碍然后有发热见于重症感染性疾病见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等呼吸中枢受抑制的表现可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等呼吸缓慢发热护理评估伴随症状瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒心动过缓见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等低血压见于各种原因的休克护理评估伴随症状皮肤黏膜改变口唇呈樱红色脑膜刺激征出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病提示一氧化碳中毒见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等护理评估问诊要点起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史有无服毒及毒物接触史营养失调：低于机体需要量相关护理诊断与脑炎和脑出血有关与意识障碍有关与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关与意识障碍不能正常进食有关与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关急性意识障碍1清理呼吸道无效2有误吸的危险34口腔黏膜改变5相关护理诊断有外伤的危险与意识障碍所致的排尿失禁有关与意识障碍所致的排便失控有关与意识障碍、肢体瘫痪有关与意识障碍所致躁动不安有关与自主运动丧失、排便、排尿失禁有关完全性尿失禁6排便失禁7废用综合征89有皮肤完整性受损的危险10与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失等有关有感染的危险11意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍多种原因可以引起小结询问情况起病既往病史评估要点急性主要护理诊断精神疾病病人常见症状评估思维导图学习目标了解精神疾病病人常见症状的病因掌握精神疾病病人常见症状的临床表现学会对精神疾病病人常见症状进行护理评估及提出护理诊断Partone感觉障碍Partone概念是大脑对外界事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等感觉是人对客观物体的部分属性产生了错误的感知感觉障碍护理评估常见病因神经系统器质性疾病1癔症2护理评估临床表现感觉过敏是对外界刺激的感受性增高，感觉阈值降低，表现为对外界的一般强度的刺激产生强烈的感觉体验感到阳光特别刺眼、轻微的抚触感到疼痛难忍等护理评估临床表现感觉减退是对外界刺激的感受性降低，感觉阈值增高，表现为对强烈的刺激产生轻微的感觉体验或完全不能感知（后者称为感觉缺失）护理评估临床表现感觉倒错对外界的刺激产生与常人相反或不同性质的感受如受到热的刺激却产生凉的感觉护理评估临床表现内感性不适是躯体内部产生的不舒适和（或）难以忍受的异样感觉如牵拉、挤压、扭转、游走、蚁爬感等，性质难以描述，且没有明确的局部定位护理评估伴随症状见于精神分裂症、躁狂症等伴思维障碍见于抑郁症伴情感低落护理评估问诊要点出现的条件及发生的相关生物、心理、社会因素人格特点及家族史既往史发生的缓急发展及演变的过程感觉障碍相关护理诊断01感知改变与感觉障碍有关02有受伤的危险与感觉减退有关Parttwo知觉障碍Parttwo概念是在感觉基础上，大脑对事物的各种不同属性进行整合，并结合以往经验，形成的整体印象知觉错觉和幻觉知觉障碍护理评估常见病因器质性精神障碍精神分裂症护理评估临床表现错觉是对外界真实刺激的错误感知病理性错觉常在意识障碍时出现，表现为错听和错视，并常带有恐怖色彩幻觉是指没有客观刺激作用于感觉器官而出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉护理评估临床表现1432听幻觉视幻觉嗅幻觉幻味5幻触幻觉的表现形式6本体幻觉7内脏性幻觉护理评估伴随症状见于精神分裂症、器质性精神障碍等伴思维障碍

见于颅内肿瘤所致精神障碍等伴智能障碍护理评估问诊要点出现的条件及发生的相关生物、心理、社会因素人格特点及家族史既往史发生的缓急发展及演变的过程知觉障碍相关护理诊断01感知改变与知觉障碍有关Partthree思维障碍Partthree概念是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式，它可以揭露事物的内在、本质的特征思维主要包括思维形式障碍和思维内容障碍思维障碍护理评估常见病因器质性精神障碍精神分裂症护理评估临床表现思维形式障碍主要表现为思维过程的联想和逻辑障碍表现形式：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫等思维内容障碍主要表现为妄想、超价观念和强迫观念护理评估伴随症状见于精神分裂症等伴感知觉障碍、意志行为障碍护理评估问诊要点出现的条件及发生的相关生物、心理、社会因素人格特点及家族史既往史发生的缓急发展及演变的过程思维障碍相关护理诊断与妄想、自制力缺乏有关有对他人施行暴力的危险与罪恶妄想而产生的羞耻感有关有自残/自杀的危险与妄想、思维过程改变有关社会交往障碍相关护理诊断与思维过程的联想和逻辑障碍有关思维过程改变与被害妄想拒食而导致摄入不足有关营养失调：低于机体需要量Partfour情感障碍Partfour概念情感和情绪是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验心境是指一种较微弱而持续的情绪状态护理评估病因器质性精神障碍1心境障碍2神经症等3护理评估临床表现情感性质的改变情感稳定性的改变情感协调性的改变护理评估伴随症状伴思维奔逸见于躁狂发作等伴思维迟缓见于抑郁症等伴感知觉障碍、思维障碍、意志行为障碍见于精神分裂症伴注意障碍见于注意缺陷与多动障碍等护理评估问诊要点出现的条件及发生的相关生物、心理、社会因素人格特点及家族史既往史发生的缓急发展及演变的过程情感障碍相关护理诊断与情绪稳定性改变、易激惹、自制力缺乏有关有对他人施行暴力的危险与情感低落、悲观绝望有关有自残/自杀的危险与情绪低落等情感障碍，不愿与人交往有关社会交往障碍与情绪高涨、焦虑、恐惧等有关睡眠型态紊乱Partfive意志障碍Partfive概念意志是人自觉地确定目标，并根据目标改变自身行为，克服困难，实现预定目标的心理过程护理评估病因精神分裂症1抑郁症2躁狂症等3护理评估临床表现1432意志增强意志减退意志缺乏矛盾意向5意向倒错6病理性意向过强护理评估伴随症状伴感知觉障碍、思维障碍、情感障碍见于精神分裂症伴情感高涨、思维奔逸见于躁狂症伴情感低落、思维迟缓见于抑郁症等护理评估问诊要点出现的条件及发生的相关生物、心理、社会因素人格特点及家族史既往史发生的缓急发展及演变的过程意志障碍相关护理诊断与意志减弱或缺乏不主动料理生活有关生活自理能力缺陷与意志障碍致不能恰当处理人际关系有关社会交往障碍与意志障碍致不适当的应对方式有关个人应对无效与意志减弱或缺乏、摄入不足有关营养失调：低于机体需要量神经系统身体评估1脑神经评估