消化系统常见急症的护理（急危重症护理课件）

1.消化道包括哪些结构，如何区分上下消化道？2.消化系统的生理功能包括哪些？消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病解剖及生理知识回顾[消化系统的结构功能与疾病的关系][消化系统的结构功能与疾病的关系]外分泌腺：贲门腺、泌酸腺和幽门腺粘液C→碱性粘液G细胞→促胃液素壁C→盐酸和内因子主C→胃蛋白酶原内分泌细胞D细胞→生长抑素[消化系统的结构功能与疾病的关系][消化系统的结构功能与疾病的关系]尾第一节消化系统疾病病人

常见症状体征的护理吞咽困难腹泻、便秘黄疸腹痛恶心与呕吐呕血与黑便恶心（nausea）:是上腹部一种紧迫欲吐的不适感。是延髓的呕吐中枢受到刺激的结果。呕吐（vomit）：是胃或部分小肠的内容物，经食道、口腔而排出体外的现象。利：排出胃内有毒物质，对人体有保护作用弊：可引起脱水、电解质紊乱及营养障碍等不良后果

一、护理评估（一）病史恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系，伴随症状；呕吐物的性质、量，必要时送实验室检查。导致恶心与呕吐常见消化系统疾病：①胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻；②肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症；③胃肠道功能紊乱引起的心理性呕吐。

一、护理评估（一）病史恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系，伴随症状；呕吐物的性质、量，必要时送实验室检查。导致恶心与呕吐常见消化系统疾病：

全身情况；腹部体征：呕吐物评估幽门梗阻---隔日食物，有腐酵酸臭气味。十二指肠乳头以下的肠梗阻---呕吐物中含有多量黄色苦味胆汁。急性胃扩张---一次呕吐可超过1000ml。低位肠梗阻---有大便臭味。

相关诊断检查：呕吐物毒物分析、细菌培养和水、电解质、酸碱平衡等。

1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。

护理诊断1.生活护理（1）体位：坐位或取侧卧位，防止误吸（2）保持清洁舒适（3）饮食：少量、清淡、易消化、高营养食物，避免生冷、刺激性和不洁饮食。2.病情观察呕吐的特点；生命体征、皮肤、体重，出入量；有无头晕、乏力、口渴等表现。

护理措施3.治疗配合：止吐、补液。4.心理护理：指导病人用缓慢深呼吸或转移注意力的方法等，减少呕吐的发生或减轻呕吐的症状。5.健康教育放松技术，转移注意力

腹痛（abdominalpain）：是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。

（一）常见原因：

1.急性：（1）腹内脏器急性炎症：急性胃肠炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等；（2）急性腹膜炎：溃疡穿孔、肝脾破裂等；（3）空腔脏器急性梗阻扩张：胆道蛔虫、结石；肠梗阻；（4）脏器扭转：肠系膜、大网膜扭转

2.慢性：（1）腹内脏器慢性炎症：慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎等；脏器慢性扭转或梗阻：慢性胃扭转、肠扭转、肿瘤堵塞管腔脏器；（3）慢性溃疡病；（4）腹腔恶性肿瘤；（5）神经精神因素：胃肠神经官能症、肠易激综合征

疼痛的部位：

胃痛--中上腹。肝胆疾患--右上腹。急性阑尾炎疼痛--McBurney点。小肠绞痛--脐周。结肠绞痛--下腹部。膀胱痛--耻骨上部。急性盆腔炎症--急性下腹部痛

疼痛的性质全腹压痛--病灶弥散肌紧张--炎症反跳痛--病变（通常是炎症）涉及腹膜触及有压痛和边界模糊的腹块--炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块--肿瘤。

疼痛的性质与程度

消化性溃疡穿孔--突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肠绞痛--病人常呻吟一夜，辗转不安。剑突下钻顶样痛--胆道蛔虫梗阻。持续性广泛性剧烈腹痛--急性弥漫性腹膜炎。

疼痛的性质与程度

消化性溃疡穿孔--突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肠绞痛--病人常呻吟一夜，辗转不安。剑突下钻顶样痛--胆道蛔虫梗阻。持续性广泛性剧烈腹痛--急性弥漫性腹膜炎。

伴随症状：1.伴黄疸。可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。2.伴寒战、高热。可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。3.伴血尿。常是泌尿系统病。4.伴休克。常见于急性出血、穿孔等

相关诊断检查：血、尿、便常规、血液生化分析、X线、CT、超声、内镜等检查结果。

1.疼痛：腹痛2.焦虑：与腹痛不能缓解有关。护理目标1.腹痛缓解或消失；2.焦虑程度减轻。

护理诊断

（1）饮食护理：进食规律，以易消化、无刺激性食物为宜，避免诱发腹痛的饮食，应戒烟、戒酒。（2）病情监测：腹痛的性质、部位、程度、持续时间、前驱症状、伴随症状等。（3）教会病人非药物性缓解疼痛的方法：①指导式想象：②放松技术；③局部热疗法。（4）用药指导：不可盲目使用止痛剂护理措施便秘（constipation），是指排便次数少或排便困难、不畅、粪便干结、粪便硬、量少。腹泻（diarrhea）,是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。按病程可分为急性腹泻和慢性腹

(一)护理评估

1.病史腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；粪便的性状、次数和量、气味和颜色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。

便秘：排便次数＜3次/周，严重者长达2—4周排便一次急性严重腹泻时，应观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等，注意病人有无水电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少。慢性腹泻时应注意病人的营养状况，有无消瘦、贫血的体征。腹部体征：有无腹胀、腹部包块、压痛，肠鸣音有无异常。肛周皮肤：有无因排便频繁及粪便刺激，引起肛周皮肤糜烂。

实验室及其他检查粪便检查、血清电解质、酸碱平衡状况

1.便秘与肠蠕动减慢或药物不良反应有关2.腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。3.有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。

护理诊断1.病情观察：2.以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。3.休息与活动：卧床休息，注意腹部保暖，慢性轻症者可适当活动。4.用药护理：腹泻的治疗以病因治疗为主。应用止泻药时注意观察病人排便情况，腹泻得到控制时及时停药。5.肛周皮肤护理6.心理护理

护理措施

黄疸

是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。显性黄疸

当血清总胆红素浓度增高超过34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。

黄疸

正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7

(μmol/L)

1.溶血性黄疸红细胞破坏过多如新生儿性溶血、自身免疫性溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸肝细胞损伤如肝硬化3.胆汁淤积性黄疸胆管阻塞、胆汁淤积性等

类型皮肤全身表现尿便溶血性黄疸浅柠檬色寒战、高热、腰背痛酱油色（血红蛋白尿）无改变肝细胞性黄疸浅黄至深黄乏力、恶心、肝区胀痛颜色深无改变胆汁淤积性黄疸暗黄或金黄；痒心动过缓颜色深白陶土实验室及其他检查尿胆红素、尿胆原、肝功能等检查结果

1.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。3.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关

护理诊断一、一般护理1.休息与活动肝炎所致黄疸，卧床休息2.饮食护理肝性脑病限制蛋白质摄入，腹水者，限制钠盐和谁的摄入，胆道疾病者，低脂饮食二、皮肤护理严重瘙痒者，给予2%-3%碳酸氢钠溶液止痒三、病情观察四、心理护理

护理措施答疑解惑头脑风暴概述护理评估护理诊断护理措施健康教育胃的结构？主要功能？贲门部，胃底部胃体部，幽门部胃壁：粘膜层，粘膜下层，肌层，浆膜层胃外分泌腺：壁细胞，主细胞，粘液细胞解剖及生理回顾概念：胃炎指任何病因引起的胃黏膜炎症，是最常见的消化道疾病之一，是最常见的消化道疾病之一。急性胃炎：多种病因引起的急性胃黏膜炎症。概述【病因及发病机制】1.药物2.急性应激3.其他护理评估非甾体消炎药（阿司匹林）：抑制环氧化酶活性→阻碍前列腺素合成→削弱对胃粘膜的保护→引起浅表粘膜损伤和粘膜下出血。最常见药物

氯化钾胆汁反流

铁剂

乙醇

抗生素

抗肿瘤药症状：1.消化不良：上腹部胀痛、胀满不适、食欲减退。2.出血：呕血、黑便3.贫血体征：上腹部轻压痛。

【身体状况】粪便检查—隐血实验阳性纤维胃镜—大出血后24-48小时内进行。【辅助检查】胃，正常的，肉眼急性胃炎，肉眼

1.预服抑制胃酸分泌的药物2.戒酒3.止血4.化脓性胃炎：抗生素治疗→手术

【治疗原则】慢性胃炎：是指各种原因所引起的胃黏膜慢性炎症性病变，本病为常见病。根据尸检资料，发病率为60%，高年组达80%。【病因及发病机制】1.幽门螺杆菌感染2.饮食3.自身免疫4.理化因素幽门螺杆菌感染-最主要原因Hp有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜；有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；

理化因素幽门括约肌松弛→十二指肠液（胆汁、胰酶）反流→削弱胃粘膜屏障→胃液、胃蛋白酶损害。浅表性胃炎多灶萎缩性胃炎慢性胃炎自身免疫性胃炎萎缩性胃炎特殊类型胃炎

1.慢性胃炎病程迁延，大多没有明显症状。

2.消化不良：上腹饱胀不适特别在餐后．无规律性上腹隐痛，嗳气、泛酸、呕吐等。

3.上消化道出血。

4.A型胃炎：厌食、体重减轻、贫血、舌炎、舌萎缩、周围神经病变。【身体状况】自身免疫性胃炎多灶萎缩性胃炎A型慢性胃体炎B型慢性胃窦炎发病情况少见常见病因自身免疫反应90%HP感染病变部位胃体和胃底胃窦胃酸分泌很少或缺乏稍低血中胃泌素增高正常血中壁细胞抗体常有阴性血中内因子抗体可有无恶性贫血可有无胃液分析血清学检查胃镜检查及活检：最可靠的确诊方法幽门螺杆菌检查X线检查维生素B12吸收检查【辅助检查】一、幽门螺杆菌感染的胃炎治疗治疗方案——阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和（或）枸橼酸铋钾二联或三联治疗【治疗原则】

二、未能检出Hp的胃炎，针对病因处理

1.非甾体消炎药物，应立即停服并用制酸剂或硫糖铝，餐前1h与睡前服用效果最好;

2.胆汁反流：氢氧化铝;

3.胃动力学改变：胃复安，吗丁啉，普瑞博思;

4.烟酒嗜好：应戒除。1、疼痛与胃的急性炎症有关2、营养失调：低于机体需要量3、体液不足：与呕吐和液体摄入不足有关护理诊断1.休息与活动2.疼痛的护理---遵医嘱给予局部热敷.按摩.针灸或给止痛药物等3.饮食护理：1）慢性胃炎的急性发作期病人一般可给予无渣.半流质的温热饮食。如少量出血可给予牛奶.米汤等以中和胃酸，有利于黏膜的修复。护理措施2）剧烈呕吐.呕血的病人应禁食，可静脉补充营养。3）恢复期可食富含营养.易消化的饮食，避免食用辛辣.生冷等刺激性食物，定时进餐.少量多餐.细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。4）如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂.食醋.浓肉汤.鸡汤4.心理护理其他警惕病人有无并发出血迹象（呕血、心动过速和血压下降）协助稳定病人生命体征及行其他处理报告医师1.向病人介绍胃炎的病因和预后。2.指导病人避免诱发因素，保持良好的心理状态。3.养成良好的生活方式，饮食规律，劳逸结合4.向病人介绍常用药物的名称、作用、剂量、用法、不良反应及注意事项。健康教育答疑解惑头脑风暴概述护理评估护理诊断护理措施健康教育概念：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡发生在胃和十二指肠慢性溃疡与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关概述流行病学：常见病，约10%的人口一生中患过本病（3:1）本病男性较多，男女之比为3～4：1。发病年龄以青壮年为最高。

多发生在男性青壮年发病较之晚约十年左右胃及十二指肠粘膜的损害因素—保护因素失调（天平学说）。

正常情况：保护因素>损害因素；溃疡发生：损害因素>保护因素；【病因及发病机制】护理评估保护因素：碱性粘液胃粘膜屏障-脂蛋白层胃肠壁丰富的血供胃肠粘膜上皮细胞旺盛的更新能力PG、表皮生长因子的作用胃酸的自我调节机制损害因素：Hp感染，重要发病原因GU感染率为80%-90%DU感染率为90%-100%胃酸（主导地位）与胃蛋白酶心理因素、情绪应激药物：解热镇痛剂糖皮质激素利血平食物的化学性与机械性刺激其他：遗传、胆汁返流、烟酒病理改变：粘膜缺损可深达肌层疾病特点慢性过程周期性发作节律性上腹痛胃溃疡（GU）十二指肠溃疡(DU)时间部位性质规律进食后1/2～１小时，至下次进餐前消失，较少发生夜间痛剑突下正中或偏左烧灼感或痉挛感进食-疼痛-缓解进食后3～4小时，至下次餐后缓解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饥饿感或烧灼感疼痛-进食-缓解消化性溃疡的疼痛特点体征

压痛点：剑突下固定而局限，压痛较轻,手掌大小。缓解期无明显体征。上消化道出血穿孔并发症最常见并发症上消化道出血1.诱因2.表现最常见以十二指肠溃疡较多见感染、劳累、精神紧张饮酒、用药呕血和/或黑便穿孔1.诱因2.表现劳累、饮酒、用药粗糙坚硬食物引起腹压骤增的动作突发剧烈而持久的腹痛恶心、呕吐、烦躁甚至休克腹膜刺激征，肠鸣减弱或消失幽门梗阻常发生于十二指肠溃疡幽门管溃疡持续上腹胀饱不适疼痛餐后加重呕吐量大，酸酵宿食水电紊乱、营养不良胃蠕动波、震水音阳性表现体检癌变胃溃疡癌变率不足1%十二指肠溃疡极少发生癌变中年以上经严格内科治疗无效持续疼痛进行性消瘦OB持续阳性可能癌变胃镜检查确诊的最主要检查直接观察溃疡面取活体组织提示疗效及预后止血治疗纤维胃镜检查：有确诊价值胃溃疡临床常用的Hp检查方法Hp培养13C-和14C-尿素呼气试验快速尿素酶试验血清学试验组织学检查X线钡餐检查溃疡直接征象龛影间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹大便隐血试验阳性—有溃疡活动

持续阳性—怀疑癌变胃液分析

DU：胃病人则常有胃酸分泌过高。；

GU：病人胃酸分泌正常或稍低于正常；1、根除Hp治疗质子泵阻滞剂或胶体铋剂与抗菌药物（如氨苄西林、甲硝唑、克拉霉素等）三联治疗，根除Hp。2、保护粘膜的药物（1）胶体次枸橼酸铋：作用；在酸性环境中，在溃疡面形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。常用：枸橼酸铋钾（2）硫糖铝：对黏膜起保护作用。治疗要点3、抑制胃酸分泌药治疗（1）H2受体拮抗剂：能阻止胃酸分泌。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。不良反应较少，主要为乏力、头昏、嗜睡和腹泻。（2）质子泵阻滞剂：作用最强的胃酸分泌抑制剂，以奥美拉唑（洛赛克）为代表。（3）制酸剂：常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、氢氧化镁合剂等。4、外科治疗下列情况应考虑外科手术治疗1.溃疡病合并大出血，内科治疗无效；2.急性溃疡穿孔3.器质性幽门梗阻4.胃溃疡疑有癌变5.积极内科治疗无效的胃溃疡1、疼痛：腹痛（首优）2、营养失调：低于机体需要量3、潜在并发症4、焦虑5、知识缺乏出血穿孔幽门梗阻癌变护理诊断（1）向病人及家属讲解疼痛的原因，消除病人的紧张心理。（2）休息——溃疡有活动、大便隐血试验阳性病人应卧床休息1～2周。护理措施（3）饮食护理

1）进餐方式：定时、少量多餐、避免餐间零食和睡前进食、不宜过饱、细嚼慢咽等。2）食物选择：避免刺激性食物，定时进餐，少量多餐。每天5～6餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。。（4）用药护理

1）抗酸药,如氢氧化铝凝胶应在饭后l小时和睡前服用，嚼服；乳剂给药前要充分摇匀；避免与酸性食物或饮料同服；抗酸药与奶制品要避免同时服用。2）H2受体拮抗剂

药物应在餐中或餐后即刻服用，或睡前服用一日剂量。与抗酸药同时服，间隔一小时。静脉用药控制速度，以免引起低血压和心律失常。哺乳期妇女禁服。3）PPI

奥美拉唑：引起头晕等。避免做注意力高度集中的事。延缓地西泮和苯妥因钠的排泄，慎用。兰索拉唑：荨麻疹、皮疹、肝功能异常等。4）其他药物硫糖铝片：进餐前1小时服用，糖尿病病人应慎用。枸橼酸铋钾：餐前半小时用吸管服消化性溃疡用药护理原则氢氧化铝胶，餐后睡前服

增加胃动力，餐前睡前服

受体拮抗剂，餐中餐后服

硫糖铝制剂，餐前1小时

胶体铋制剂，餐前半小时

胃溃疡十二指肠溃疡发病机制粘膜保护作用削弱粘膜损害作用增强疼痛的性质饱餐痛饥饿痛疼痛的节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解胃酸正常或偏低正常或增高病理部位胃小弯、胃窦部十二指肠球部疼痛的部位剑突下正中或偏左上腹正中或偏右

治疗粘膜保护作用剂辅以抑酸剂抑酸剂辅以粘膜保护作用剂两种溃疡的区别1.嘱患者坚持消化性溃疡的正规治疗、休息、饮食原则，不自行停止，禁用或慎用非甾体消炎药物，在秋冬或冬春变换季节时，注意保暖。2.定期门诊复查，如有疼痛持续不减、规律性消失、排黑便等应立即到门诊就诊检查。健康教育答疑解惑头脑风暴云课堂小试牛刀概述护理评估护理诊断护理措施健康教育概述胃癌：是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的流行病学资料护理评估

微量元素失调火山岩地带

化学污染好发部位依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁病理分早期与进展期（中晚期）两类。(一)早期胃癌癌组织浸润限于粘膜层及粘膜下层。大体观分隆起型、浅表型、凹陷型三种。直接浸润蔓延淋巴转移转移途径症状：早期胃癌

无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌

上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块

体征辅助检查1、血常规2、粪便隐血试验：持续阳性3、X线钡餐检查4、胃镜检查（确诊）：

出血后24-48h内进行■手术治疗：目前根治胃癌的方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术■内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗其他辅助治疗措施化学药物治疗放射性治疗免疫治疗中医中药支持性治疗1.疼痛

与癌细胞浸润有关2.与感性悲哀

与病人预感疾病的预后不良有关3.营养失调

低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关护理诊断1．缓解病人的恐惧/焦虑2．改善病人饮食和营养3．促进病人的舒适感4．术后及并发症的预防和护理护理措施术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心术后解释各种治疗、的和作用告知治疗的进程和可能出现的反应缓解病人的恐惧/焦虑

术前

少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食术后

从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐营养不良者，提供围手术期EN或/和PN改善病人的饮食和营养术前不适对症护理，有效缓解疼痛及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等术后疼痛合适体位非药物护理：分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等药物和自控镇痛泵的护理密切观察用药反应，按需给药，及时停药促进病人的舒适度■术后常规护理■伤口及引流管的护理■生活与活动的护理■并发症的预防和护理

术后并发症的预防和护理胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征1.制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。2.戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。3.正确服药，教会病人认识、预防和处理并发症的方法，提高生活质量。4．定期门诊随访，若有不适及时就诊。健康教育一级预防（病因学）避免进粗糙食物多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶少吃烟熏油炸食物改变不良饮食习惯二级预防（三早）早发现早诊断早治疗三级预防提高生存率，提高生活质量，促进康复答疑解惑头脑风暴概述护理评估护理诊断护理措施健康教育

屈氏韧带定义：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。概述临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。病因护理评估

常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。

消化性溃疡：首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu,可有/无病史。

急性胃粘膜损伤:急性出血性胃炎，应激性溃疡。

食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血食管静脉曲张邻近器管疾病:胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道。全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病、英及相关胃粘膜损伤、急性传染病。以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管一胃底静脉曲张破裂为最常见。呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现

§二者关系：

1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定

2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。

3.出血量大，速度快——呕血黑粪出血量小，速度慢——黑粪

临床表现

§呕血颜色

棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。

鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪

柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色下消化道出血量小，速度慢－－黑粪

▲失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)

皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。

▲发热：多数病人在24小时内出现低热，＜38.5ºC，持续3－5天机制：过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。▲氮质血症：血液BUN↑

——肠源性氮质血症＜14.3mmoL/L

出血后数小时开始上升，24－48小时达高峰，3－4日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。

▲血象：早期：RBC、Hb、MCV——无变化

3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降

2－5小时后：WBC

↑，2－3天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见晚幼红细胞随着出血停止，

网织红细胞逐渐降至正常。实验室及其他检查1．内镜检查首选检查措施。出血后24-48h内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗2.X线钡剂检查用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查。

可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。

上消化道出血诊断的确立

诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓

出血的病因诊断

病史、体征：初步诊断

慢性、周期性、节律性上腹痛

出血前疼痛加剧

出血后减轻或缓解

急性胃粘膜损害

药物史

酗酒史

应急状态

消化性溃疡

卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一.一般急救措施护理措施二.积极补充血容量1）上消化道出血伴休克时：立即建立有效静脉通道、立即配血。2）迅速补充血容量：生理盐水或葡萄糖盐水、林格液、右旋糖酐，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。3）肝硬化病人：需输新鲜血，防止发肝性脑病。4）输液速度：既要及时补充有效血容量，又要注意防止肺水肿的发生。

抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜直视下止血：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗三.非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施抑制胃酸分泌

机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH