生命体征的评估及护理（护理学基础课件）

体温的评估及护理01.正常体温的生理变化02.体温异常的观察与护理目录CONTENTS03.体温的测量010203态度目标操作严谨规范知识目标1.掌握体温的正常值、2.测量方法及注意事项技能目标能正确测量体温并记录正常体温的生理变化PARTONE1、体温的产生：三大营养物质氧化分解产生2、产热与散热（1）产热方式----以化学方式产热产热器官:肝脏、骨骼肌产热因素：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺分泌增多、体温升高（2）散热方式----人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。（

辐射、传导、对流）（二）正常体温及其生理变化1、正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：口温37℃（36、2℃～37、2℃）腋温36、7℃(36、0℃～36、7℃，比口温低0、3℃～0、5℃)肛温37、5℃(36、5℃～37、5℃，比口温高0、3℃～0、5℃)体温的单位:摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）换算公式：℉=℃×9/5+32；℃=（℉-32）×5/92、生理变化体温受以下诸多因素（时间、年龄、性别、饮食、运动、情绪）的影响，但存在个体差异。PARTTWO体温异常的观察与护理（一）体温过高体温过高（hyperthermia）又称发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。发热的原因：感染性发热、非感染性发热1、发热的程度判断以口腔温度为例，发热可分为：低热37.5℃～37.9℃中等热38.0℃～38.9℃高热39.0℃～40.9℃超高热41℃以上人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活2、发热的临床过程一般发热包括三期：（1）体温上升期此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。（2）高热持续期此期特点是产热和散热趋于平衡。（3）退热期此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。

体温上升期高热持续期退热期特点产热>散热高水平上产热=散热散热>产热症状畏寒、皮肤苍白、无汗、皮温↓颜面潮红、灼热、口唇干燥、R和P↑、尿量↓大量出汗、皮肤温度↓方式骤升:数h升至高峰-肺炎球菌性肺炎渐升:逐渐上升-伤寒持续数h、数天、数周，因疾病和治疗效果而异。骤退:T急剧↓、BP↓、P细速、四肢厥冷、脱水、循环衰竭渐退:T逐渐↓3、常见热型（1）稽留热:体温持续在39-40℃左右,达数天或数月,24小时波动范围不超过1℃、见于肺炎球菌性肺炎,伤寒（2）驰张热:体温在39℃以上,24H内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平、见于败血症,风湿热,化脓性疾病（3）间歇热:体温骤升至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作、见于疟疾（4）不规则热:发热无一定规律,且持续时间不定、见于流感,癌性发热。（5）波状热（undulantfever）：体温逐渐升高至39℃以上，持续数日又逐渐降至正常，数日后又逐渐上升，如此反复称波状热。常见于布氏杆菌病。（6）回归热（relapsingfever）：体温急骤上升达39℃以上，持续数日后降至正常水平，数日后又出现高热，如此有规律的交替出现，称为回归热。见于回归热、霍奇金病等。

4、高热病人的护理（1）观察病情高热病人应每4h测量1次体温；体温降至38、5℃（口腔温度）以下时，改为每天测量4次(即6h一次)；体温降至正常3天后，减为每日两次。（2）降温可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。（3）补充营养和水分少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。（4）增进舒适、预防并发症：1）休息2）口腔护理3）皮肤护理（5）加强心理护理观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。（6）健康教育与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。1、原因（1）散热过多（2）产热减少（3）体温调节中枢受损（4）体温调节中枢发育不完善2、体温过低程度的判断轻度：32-35℃（89、6-95、0℉）中度：30-32℃（86、0-89、6℉）重度：30℃（86、0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73、4-77、0℉）3、症状皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。4、护理（1）收集资料了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。（2）去除病因，给予保暖措施：提供合适的环境温度，以24℃左右为宜；新生儿置温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤内的热量。（3）密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。（4）心理护理多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做好心理护理，同时加强健康教育。体温的测量PARTTHREE1.用物准备

（一）体温计的种类和构造1、水银温计（mercurythermometer2、电子体温计（electronicthermometer）3、可弃式体温计（disposablethermometer）4，红外体温计（temperaturesensitivetape）(二)水银体温计的检查和消毒1、水银体温计的检查将体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃的水中，3min后取出检视。误差在0.2℃以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则不能再使用。2、水银体温计的消毒：（1）可选用的消毒液：70％乙醇、1％过氧乙酸、含氯消毒剂或其他消毒溶液。（2）方法口表、腋表消毒法：使用后浸泡于消毒液中，30min后取出，放另一消毒液中，浸泡30min后取出，用清水冲洗拭干后放入清洁容器内备用。肛表消毒法：使用后先用消毒液纱布将肛表擦净，再按上述方法进行消毒。（三）测量体温的方法【目的】【评估】【告知】【用物准备】已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否在35℃以下）、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸【操作要点】视病人情况选择合适的测体温部位。口温（oraltemperature）测量部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min腋温（axillarytemperature）测量腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温7-10min肛温（rectaltemperature）测量取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min

禁忌：腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人※：注意要点1、根据病情选择合适的测量方法2、进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。3、测口温时，嘱病人误用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜；口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可服粗纤维食物，以加速汞的排除。4、为婴幼儿、重病人、躁动者测体温时，应有专人守护，以防发生意外。5、发现体温与病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。6、甩体温计用腕部力量，不能触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗，以防爆裂。用离心机甩体温计时，应先消毒后放于离心机内。脉搏的评估及护理01.正常脉搏的生理变化02.脉搏异常的观察与护理目录CONTENTS03.脉搏的测量010203态度目标操作严谨规范知识目标1.掌握脉搏的正常值、2.测量方法及注意事项技能目标能正确测量脉搏并记录正常脉搏的生理变化PARTONE

（一）脉搏的产生

当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterialpulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。（二）正常脉搏及其生理变化1、脉率（pulserate）脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。影响脉率的因素：（1）年龄年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130～140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。（2）性别女性比男性稍快。（3）体型身材高大者比同龄身材矮小者为低。（4）其他因素进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。2、脉律（pulserhythm）脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。3、脉搏的强度（pulseforce）即血流冲击血管壁的力量大小程度。正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。动脉壁的情况（conditionofarterialwall）触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。PARTTWO脉搏异常的观察与护理（一）异常脉搏的观察1、脉率异常（1）速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。（2）缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。（一）异常脉搏的观察2、节律异常（1）间歇脉（intermittentpulse）（2）二联律（bigeminalpulse）三联律（trigeminalpulse）（3）绌脉（deficientpulse）（一）异常脉搏的观察3、强弱的异常（1）洪脉（fullpulse）（2）丝脉（threadypulse）（3）水冲脉（waterhammerpulse）（4）交替脉（alternatingpulse）奇脉（paradoxicalpulse）4、动脉壁的异常（一）异常脉搏的观察4、动脉壁的异常

正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。（二）异常脉搏的护理1、观察病情2、休息与活动3、给氧4、根据病情准备好急救物品和药品5、健康教育脉搏的测量PARTTHREE1.用物准备有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时）。2.预防措施（1）核对床头卡，并解释目的和过程。（2）调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松自然地平置于舒适、有扶托的位置上。（3）护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。（4）计数（5）计时1min。（6）记录※：注意要点（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。脉搏的评估及护理01.正常呼吸的生理变化02.异常呼吸的观察与护理目录CONTENTS03.呼吸的测量010203态度目标操作严谨规范知识目标1.掌握呼吸的正常值2.测量方法及注意事项技能目标能正确测量呼吸并记录正常呼吸的生理变化PARTONE

（一）呼吸过程1.外呼吸：指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳。2.气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。3.内呼吸：即组织换气，是指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。（二）正常呼吸及生理变化

正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力（表12-1）。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。生理变化：（1）年龄（2）性别（3）运动（4）情绪（5）其他PARTTWO异常呼吸的观察与护理1、频率异常（1）呼吸增快。（2）呼吸减慢2、节律异常（1）潮式呼吸（2）间断呼吸3、深度异常（1）深度呼吸（2）浅快呼吸4、呼吸音响的异常（1）蝉鸣样（strident）呼吸（2）鼾声（stertorous）呼吸5、呼吸困难（dyspnea）（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难（一）异常呼吸的观察（二）异常呼吸的护理1、评估患者目前的健康状况2、适当的休息与活动3、保持一定的营养与水分4、保证氧气供给5、心理社会支持6、健康教育

呼吸的测量PARTTHREE（一）异常脉搏的观察【目的】1、判断呼吸有无异常。2、动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。【评估】1、病人年龄、病情、意识、治疗等情况。2、影响呼吸测量的因素。3、病人心理状态、合作程度。【计划】1、操作者准备2、用物准备3、病人准备4、环境准备。【实施】1、操作步骤2、注意事项3、健康教育。维持呼吸功能的护理技术PARTFOUR（一）有效咳嗽（二）叩击1、方法（1）病人取坐位或侧卧位。（2）护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩。（3）拍打的同时，鼓励病人自行咳痰。2、注意事项（1）不可在裸露的皮肤上拍打，使病人感到疼痛。（2）不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等处，以免造成软组织损伤。

（一）有效咳嗽（二）叩击1、方法（1）病人取坐位或侧卧位。（2）护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩。（3）拍打的同时，鼓励病人自行咳痰。2、注意事项（1）不可在裸露的皮肤上拍打，使病人感到疼痛。（2）不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等处，以免造成软组织损伤。

（三）体位引流1、体位2、时间与次数3、嘱病人间歇深呼吸并用力咳嗽，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。4、痰液粘稠不宜引流时，可给予雾化吸入等，以利痰液排出。5、监测血压的评估及护理01.正常血压的生理变化02.异常血压的观察与护理目录CONTENTS03.血压的测量010203态度目标操作严谨规范知识目标1.掌握血压的正常值2.测量方法及注意事项技能目标能正确测量血压并记录正常血压的生理变化PARTONE

（一）血压的形成1.血压（bloodpressure,BP）是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。2.收缩压（systolicpressure）当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。3.舒张压（diastolicpressure）当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。4.脉压（pulsepressure）收缩压与舒张压之差为脉压。5.平均动脉压（meanarterialpressure）在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。（二）影响血压的因素

1、每搏输出量在心率和外周阻力不变时，如果每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。2、心率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒末期主动脉内存留的血量增多，舒张压明显升高。3、外周阻力在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。4、主动脉和大动脉管壁的弹性大动脉管壁弹性对血压起缓冲作用。动脉管壁硬化时，大动脉的弹性贮器作用减弱，故收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。5、循环血量和血管容积正常情况下，循环血量和血管容积相适应，才能保持一定水平的体循环充盈压。（三）正常血压及生理变化1、正常血压：正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～140mmHg（12、0～18、6kPa），舒张压为60～90mmHg(8、0～12、0kPa)2、生理变化（1）年龄和性别（2）昼夜和睡眠（3）体型（4）体位（5）环境（6）部位（7）其他因素PARTTWO异常血压的观察与护理1、高血压（hypertension）收缩压≥160mmHg（21、3kPa）和/或舒张压≥95mmHg（12、7kPa）称高血压。2、临界高血压血压值在正常和高血压之间称临界高血压。收缩压在141～159mmHg（18、8～21、2kPa）之间，或舒