慢性肾衰的护理

慢性(mànxìng)肾衰的护理

陈星羽共三十九页学习(xuéxí)目标掌握慢性肾衰的概念、临床表现与护理了解(liǎojiě)慢性肾衰的分期与发病机制掌握慢性肾衰饮食技巧共三十九页肾脏解剖学特点(tèdiǎn)和生理肾脏的解剖学位置(wèizhi)：腰的两侧右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g共三十九页

肾皮质——肾小球、肾小管——肾单位(dānwèi)肾髓质肾盂——连输尿管肾脏(shènzàng)内部结构共三十九页共三十九页生成尿液排出(páichū)代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压—生成肾素、血管(xuèguǎn)紧张素、前列腺素参与造血—生成促红细胞生成素参与骨代谢—促使维生素D活化肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能共三十九页CRF概念(gàiniàn)由各种原发或继发慢性(mànxìng)肾脏疾病进行性发展引起的GRF下降和肾功能损害，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征。共三十九页中国(zhōnɡɡuó)CRF分期分期肌酐清率（ml/min）血肌酐临床症状umol/Lmg/dl肾功能代偿期50~80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期25~50186~4422.1~5.0轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10~25451~7075.1~7.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明显贫血，恶心，呕吐，水、电解质、酸碱平衡紊乱，神经系统症状共三十九页病因(bìngyīn)及发病机制原发性肾疾病(jíbìng)继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等共三十九页病因(bìngyīn)及发病机制健存肾单位学说矫枉(jiǎowǎnɡ)失衡学说共三十九页慢性肾衰进展的危险(wēixiǎn)因素渐进性发展的危险因素高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。急性加重的危险因素①累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；②血容量不足（低血压、脱水(tuōshuǐ)、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染。共三十九页CFR的临床表现水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症。蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）、糖耐量减低和低血糖症、高脂血症、VitB6及叶酸缺乏等。心血管系统表现高血压和左心室肥厚、心力衰竭（常见死亡原因之一）尿毒症性心肌病、心包病变(bìngbiàn)、动脉粥样硬化（主要死亡原因之一）呼吸系统症状体液过多或酸中毒时可出现气短气促、呼吸深长；体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。共三十九页CFR的临床表现胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐，口腔有氨味，消化道出血。血液系统表现肾性贫血、铁摄入不足、出血倾向、叶酸及蛋白质缺乏神经肌肉系统症状早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、注意力减退，判断力降低。内分泌失调

肾脏本身(běnshēn)内分泌功能紊乱、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱、外周内分泌腺功能紊乱骨骼病变肾性骨营养不良皮肤顽固性皮肤瘙痒尿素霜共三十九页实验室检查(jiǎnchá)血常规检查(jiǎnchá)尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期血浆蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血钙<2mmol/LX线尿路摄片、B超、CT等共三十九页CRF的护理(hùlǐ)评估所需资料病史：既往史、症状特征(tèzhēng)、治疗经过及效果、心理-社会状况身体评估：生命体征、水肿、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等实验室检查：血尿常规、肾功能、电解质、B超及X线共三十九页CRF护理(hùlǐ)评价要点营养状况是否改善水肿程度有否减轻活动(huódòng)耐力是否增强住院期间是否发生感染是否维持电解质及酸碱平衡共三十九页常见护理(hùlǐ)诊断营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制(jīzhì)异常，机体抵抗力下降有关知识缺乏缺乏慢性肾衰饮食、用药、透析等相关知识预感性悲哀与疾病预后差有关潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关共三十九页措施—营养(yíngyǎng)失调的护理饮食至关重要合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持(wéichí)氮平衡，还能维持(wéichí)营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命。蛋白质应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质是富含EAA的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，具体摄入量以GFR来调整，尽量少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品热量供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126~147KJ/Kg改善病人食欲监测肾功能和营养状况饮食指导(见后)共三十九页措施(cuòshī)—活动无耐力的护理评估活动的耐受情况活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕、血压改变，以指导病人控制适当的活动量。休息与活动CRF患者应卧床休息、避免过度劳累。①病情较重或心衰者绝对卧床休息；②能起床活动的病人，应鼓励其适当活动，如散步，力所能及的情况下自理，避免劳累和受凉。活动时有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，有不适应(shìyìng)感立即停止活动，卧床休息。③贫血严重者卧床休息，下床动作宜缓慢，以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜受损。④对长期卧床病人应指导进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。共三十九页措施(cuòshī)—感染的护理监测感染征象有无体温升高、寒战(hánzhàn)、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰，尿路刺激征、白细胞增多等。预防感染有条件安置单人房间，通风并作空气消毒。严格无菌操作，避免不必要检查。加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。尽量避免去公共场所。用药护理合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，观察药物疗效和不良反应。共三十九页措施(cuòshī)—皮肤完整性的护理评估皮肤情况颜色弹性温湿度水肿瘙痒发红脱屑水疱等皮肤的一般护理避免过于干燥，使用沐浴液清洁，可使用润肤剂。修剪指甲(zhǐjia)，以防皮肤瘙痒时抓伤皮肤。必要时遵医嘱用药，如炉甘石洗剂。水肿的护理抬高肢体,记录出入液量,监测血压,饮食护理（见后）用药护理观察有无电解质失调表现,大量使用有无血容量不足表现,使用呋塞米注意有无耳毒性共三十九页措施(cuòshī)—潜在并发症护理尽量卧床休息，减轻肾脏负担。维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。教会病人记录24小时出入量。严密(yánmì)观察有无体液过多的表现有无水肿、每天的体重有无增加；血钠是否正常，CVP；胸片等。监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调。共三十九页紧急(jǐnjí)并发症的处理高钾血症＞6.5mmol／L

l0％葡萄糖酸钙20ml稀释(xīshì)缓慢静注（>

5min）

5％NaHCO3100-200ml静滴

50％GS50ml+胰岛素10U缓慢静注

透析共三十九页紧急(jǐnjí)并发症的处理代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，Tid二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷(hūnmí)或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L共三十九页饮食(yǐnshí)护理：低盐饮食钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，肾衰竭时应尽量减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食(yǐnshí)。正常人摄盐量5-6g/天水肿患者2-3g/天5ml酱油=1g盐共三十九页饮食护理(hùlǐ)：优质低蛋白肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分经分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。肾功能衰退时，肾脏排泄废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。限制蛋白质的摄入量并不是不能进食蛋白质含量(hánliàng)高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。共三十九页非透析病人(bìngrén)的蛋白摄入量血清肌酐蛋白质摄入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人(bìngrén)的蛋白质摄入量透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天共三十九页蛋白质的好坏动物性蛋白质=好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜(hǎixiān)植物性蛋白质=大多是坏的(除黄豆制品)米饭(mǐfàn)、面、蔬菜优质蛋白：高利用率、低毒素劣质蛋白质：低利用率、高毒素共三十九页食物(shíwù)蛋白质含量一碗饭6克四片面包(miànbāo)

10克一碗蔬菜1克一两肉7克一颗蛋7克二平匙肉丝、绞肉7克板豆腐7克240cc豆浆7克240cc牛奶8克共三十九页饮食护理(hùlǐ)：高钾食物蔬菜类：苋菜空心菜菠菜土豆(tǔdòu)海带等

水果类：香蕉番茄橘子樱桃葡萄等谷豆类：全谷类红豆绿豆黄豆等

其他类：咖啡巧克力花生腰果瓜子等共三十九页教会(jiàohuì)病人饮食技巧减少食物摄入钾的办法：不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片(qiēpiàn)后泡水20分钟后再炒。低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。共三十九页饮食(yǐnshí)护理：高钙低磷通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻(jiǎnqīng)高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病的病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙摄入量达到1.0-2.0g。磷摄取量需低于800mg/每天。含钙磷高的食物：河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带共三十九页水分平衡原则(yuánzé)进入：水、食物排出(páichū)：尿、汗、粪便进入=排出以体内水分衡定为原则但…体内水分持续增加时应先减盐共三十九页控制(kòngzhì)水摄入小技巧以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便）避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接(zhíjiē)咽下。薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。共三十九页饮食(yǐnshí)护理：高热量摄入摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体(réntǐ)足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消耗，避免肾功能恶化。为摄入足够的热量，可多食用植物油，淀粉类和糖类食物。不能进食的病人：静脉给予高营养共三十九页饮食(yǐnshí)护理：