医院培训课件：《患者评估、知情同意和告知技能》

患者评估、知情同意和告知技能相关内容培训医务部

医患沟通制度一、医患沟通的时段（一）院前沟通：门急诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门急诊病历上。（二）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。（三）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。（四）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容（一）诊疗方案的沟通：1.既往史、现病史；2.体格检查；3.辅助检查；4.初步诊断、确定诊断；5.诊断依据；6.鉴别诊断；7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；8.初期预后判断等。（二）诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。（三）机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（四）沟通方式及地点：患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.床旁沟通：首次沟通是在住院医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2.分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已发生或有发生纠纷苗头的，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通。对于疑难、危重疾病患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部（非上班时间报总值班），组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4.出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。（四）医患沟通的方法1.沟通方法预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题纠纷苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释沟通，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属感官认识。2.沟通技巧一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求：每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有3次以上有实质内容的沟通记录，必要时留取影音资料。（六）医患沟通需要重点关注的内容

1.手术告知

(1)手术告知的内容：

告知疾病本身的危害性

实施手术治疗的性质、目的、程序及中远期后果

手术可能伴随的危险、并发症及拟定的防范措施

提出治疗建议，供患者或家属最终做出选择及决定(2)

告知手术风险的内容：

手术中一般风险

具体手术的风险

具体患者的特殊风险(3)扩大手术范围的告知(4)改变手术方式的告知（六）医患沟通需要重点关注的内容

2.特殊检查、特殊治疗的告知有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（特别是门诊的所有内镜检查）

由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果或危险的检查和治疗

临床试验性检查和治疗

收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗（六）医患沟通的需要重点关注的内容

3.替代医疗方案的告知有无可替代的医疗措施

可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度和范围

可替代医疗措施的治疗效果、有效程度

可替代医疗措施可能引起的并发症及意外

不建议采取此替代医疗行为的理由（六）医患沟通的需要重点关注的内容

4.医疗美容的告知

医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容明确告知医疗手术的性质

告知患者判定医疗美容手术效果的标注具有不确定性

告知美容手术的特殊风险美容效果约定（七）医疗实践中常存在的问题应当告知而不告知：术中可能存在异物存留，术后病理为恶性未及时告知，手术复发后进一步治疗方式，手术并发症出现后的及时处理建议等知情同意书缺乏针对性：如对同一手术不同年龄患者，存在解剖变异而手术风险增大的患者等等。

术中更改手术方式、需要增加手术内容或者扩大手术范围，未再次旅行告知义务

擅自修改知情同意书内容（八）处理投诉中沟通相关注意事项1.落实各种告知、谈话、签字制度时需进行医患沟通，必要时留取影像资料。2.做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。3.积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。4.一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。5.如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。6.行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。一、患者在诊疗过程中享有知情同意选择权：

在重要及高风险的检查和治疗前，由接受过知情同意相关政策培训的医务人员一般由主管医生，特殊诊疗操作由参与操作的医生)向病人和家属做出解释和说明，积极支持他们参与医疗决策，应提供的信息包括病人的状况

、

治疗方案潜在的好处及缺点

、可能的其他选择、成功的可能性、可能出现的与恢复有关的问题、不治疗可能出现的后果等。谈话后医生应在知情同意书上签名。患者和/或家属知情同意制度二、知情同意范围：

医护人员，尤其是主管医生应该耐心细致地向病人和家属解释，患者的知情权包括诊断书使用药物的名称、用法、可能出现的毒副反应；特殊检查的目的、程序、痛苦程度、结果、检查过程中可能出现的副作用、对人体有无伤害以及伤害的程度、检查费用等;病人住院治疗时的住院时间、费用、主管医生的技术背景、诊治风险、疾病转归、疾病的随诊、预防及相关医学常识、医疗护理及治疗的结果；口头知情同意的内容应记录在病程记录中，书面的知情同意书(如手术和麻醉知情同意，其内容应包括病人的一般资料、诊断及诊断依据、诊疗项目的名称、目的、方法、风险、可能获得的好处、可能出现的并发症及意外情况、是否有其他替代治疗方法及各种方法的优点和缺点等)应单独一页。三、患者应该履行签字手续的知情同意权范围：（一）各种类型的手术应填写《手术知情同意书》并签字。（二）除局部浸润麻醉、表面麻醉以外的其他麻醉，均由麻醉师填写《麻醉知情同意书》，并在谈话时应就麻醉的好处、可供选择的麻醉方法、麻醉的潜在并发症、麻醉风险等告知病人，并要进行麻醉相关知识的宜教以便病人及家属决策。（三）各种内镜检查:胃、肠镜、输尿管镜、支气管纤维镜、胰十二指肠镜、关节腔镜等，填写《特殊检查知情同意书》。（四）各种穿刺检查:胸穿、腰穿、肾穿、肝穿、腹穿、淋巴结穿刺、心包穿刺、前列腺穿刺、肺穿刺、乳腺穿刺、甲状腺穿刺、淋巴结穿刺等有创穿刺，填写《特殊检查知情同意书》。（五）各种介人检查或/和手术，填写《介人手术知情同意书》。

（六）各种特殊造影检查心脏造影、血管造影、支气管碘油造影、椎管造影、胰胆管造影，填写《特殊检查知情同意书》。

（七）高风险药物治疗化疗、免疫抑制剂治疗、溶栓治疗、长期激素治疗等应填写相应的知情同意书。（八）治疗效果不能肯定的治疗:如保胎治疗，填写《保胎治疗知情同意书》；

输血治疗及使用血液制品，填写《输血(血液制品)治疗知情同意书》；

终止治疗、拒绝或撤销生命支持疗法，填写《患者家属要求终止治疗申请书》，并告知患者及家属行使该决策后可能出现的后果及所要承担的责任，以及可选择的其他治疗方法等。

四、认为有必要让患者及家属签字的其他诊疗措施：如需使用麻醉药品、第一类精神药品的患者签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》、危重病人转运前主管医生应向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性、危险性并征得病人和/或家属的同意；病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署《危重病人转运知情同意书》；在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或代理人的口头同意，并记录在病历。五、知情同意书必须保存在病历中，患者及家属签字后的知情同意书的内容不得再添加和修改，如果发现新情况，需要再次征得病人和家属知情同意时，应另行办理知情同意签字手续。六、病人在下列情况下应及时与病人及家属沟通：通报病人情况、讨论诊治方案:人院后24小时内、获得新检验检查结果后、病情出现较大变化时、病危和病重患者、出现并发症及怠外情况时、手术麻醉前、实施治疗前等情况下。七、落实患者知情同意权时应尽量以书面的形式进行确认，同时要以病人能够理解的方式进行，除文字表述外，还可以用图谱、多媒体演示、科普文献等方式向病人解释，录音笔进行录音，存在语言障碍时应请翻译人员帮助。八、知情同意书签字责任人：

患者知情同意书必须有医生、患者的签字及签字的日期和时间，签字者不是患者时必须注明代替签字的理由、代替签字者与患者的关系；儿童及无完全民事行为能力的成年患者(如昏迷患者、精神病患者、处于镇静或全身麻醉状态中的患者、由于文化或其他特殊原因无法与医务人员进行沟通的患者)由其监护人签字；无民事行为能力且无监护人的患者可由院长、业务院长、医务部主任中的任何一位领导签字，若以上领导有事外出均不在医院时，可委托院总值班代为签字，待领导回院时补签字。同时知情同意书应有两位医生的签字；有民事行为能力的患者原则上都要由患者签字，在特殊情况下可以委托其家属或代理人签字，委托时要有委托书为依据，并保留在病历中；授权他人签字时必须是书面委托，口头委托无效。

患者病情评估制度及流程一、各种病情评估由具有执业医师资格的医师进行，并记录病情评估的内容。二、评估的形式及评估内容记录要求（一）入院病情评估：由主管医生负责，评估的内容在首次病程记录诊疗计划第一点中进行记录；同时在首次上级医师查房中、首次医患沟通中进行记录。（二）住院期间病情评估：由上级医生或主任查房时进行评估；评估的内容在上级医生或主任查房中进行记录；必要时在住院期间沟通中进行记录。（三）手术风险评估：在主管医生或上级医生指导下进行手术风险评估，评估的内容在术前小结或术前讨论中进行记录。（四）出院前病情评估：由副主任医师和主管医师共同进行评估；评估的内容在出院记录中进行记录。（五）麻醉风险评估：由术前麻醉访视医生进行评估；评估的内容在麻醉访视单中进行记录。（六）门诊患者病情评估：由门诊医生进行评估；评估的内容记录在门诊病历中。三、病情评估重点环节及时限要求（一）门诊病人评估：评估门诊患者病情，准确掌握收