妇科晋升（副）主任医师不规则流血2个月病例分析专题报告

妇科晋升（副）主任医师不规则流血2个月病例分析专题报告病例展示患者情况：患者：王某某，女，15岁，学生，初诊2018年9月10日主诉：不规则阴道流血2月余现病史：患者14岁月经初潮，平素月经规律，8—9天/30天，量稍多，无血块，无痛经。2018年7月9日无明显诱因出现阴道流血，量多，有血块，需用6片卫生巾/天，无腹痛、腹胀不适，伴头晕、乏力。7月21日入住当地医院，查血红蛋白37g/l，收住院予以输血治疗，并口服戊酸雌二醇片，3mg，Q8H，阴道流血无明显减少，遂改为2mg，6次/天，阴道流血逐渐减少，7月29日阴道流血停止，血止3天后出院。出院后继续口服戊酸雌二醇，逐渐减量（具体不详），偶有少量阴道流血。8月15日再次出现多量阴道流血，当地医院再次入院，予以妈富隆片，2片，Q8H口服，8月28日血止后出院。9月6日再次出现阴道流血，量少，当地医院查血红蛋白112g/l，行B超示：子宫前位，大小87*72*65mm，宫内见68*26mm高回声区，回声欠均匀，高回声区与子宫肌层关系较为密切。提示：子宫增大。宫内高回声区，考虑子宫内膜增厚。遂就诊于我院。既往史、个人史及家族史：无特殊；婚育史：否认性生活史。体格检查：身高142cm，体重38kg，BMI：18.85kg/m2；皮肤无出血点、瘀斑等，甲状腺无肿大，无溢乳。妇科检查：外阴发育正常，见少许血迹；肛查：子宫体前位，增大如孕2+月大小，质中，无压痛；双侧附件未扪及肿块，无压痛。辅助检查：（2018-9-6，外院）性激素：P1.43nmol/L，FSH0.75U/L，LH0.27U/L，E2177.55pmol/L，PRL348.7mIU/L，T0.20nmol/L，TSH2.02mIU/L。B超：子宫前位，大小87*72*65mm，宫内见68*26mm高回声区，回声欠均匀。高回声区与子宫肌层关系较为密切。入院后完善相关检查：血常规：血红蛋白136g/l；尿妊娠试验（－），凝血功能，肝肾功能正常，肿瘤标志物：CA12573.69U/ml；经肛+腹部B超：宫体大小95×55×50mm，形态规则，实质回声均匀；子宫内膜显著增厚，回声增强，内膜厚44mm。MRI：子宫内膜明显增厚，最厚处达2.3cm，子宫腔少量积血，子宫左侧壁局部增厚伴异常强化，性质待定。诊治经过初步诊断：AUB-O？M？治疗经过：患者2018年9月11日在我院妇科行阴道内镜检查+诊刮术，术中见宫颈锥体形，颈管内膜色淡红，光滑。宫腔内见血凝块，子宫内膜增厚，毛糙，呈絮状，双侧宫角欠清晰。予低压吸宫，见大量块状蜕膜样组织脱出，卵圆钳分次取出。再次低压吸引、钳夹至宫壁粗糙感。再次置镜，见宫腔形态正常，双侧宫角、输卵管开口可见，宫壁尚平整。吸夹出内膜及蜕膜样组织，约150g。术后病理结果为：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，间质有蜕膜样改变。诊断：1.子宫内膜增生不伴不典型增生2.排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。术后经腹经肛B超提示：子宫大小52×33×52mm，实质回声均匀；子宫内膜厚8mm，宫腔可见少量分离暗区。术后予以后半周期地屈孕酮10mgbid3个周期。3月后门诊复查，自诉用药期间月经规则，无头晕、恶心等不适，行经腹经肛B超：子宫大小52×48×33mm，实质回声均匀，子宫内膜厚4mm，回声均匀，双侧卵巢显示不满意。继续予以后半周期地屈孕酮10mgbid3个周期，近期电话随访，患者诉停药后月经规律。治疗心得1.青春期AUB就诊的患者中，病因为结构异常者比例较低，且内膜癌风险极低，大多患者未婚无性生活，故青春期AUB首选治疗为药物治疗。但若药物治疗效果欠理想，为除外器质性病变，在系统地排除其它病因、药物治疗失败时，应行内膜活检。该患者药物治疗效果不理想，且影像学提示内膜异常增厚，阴道内镜检查可不损伤处女膜，有效评估内膜情况并排除结构异常。2.AUB-O治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素、短效口服避孕药或高效合成孕激素法和手术治疗。大剂量雌激素内膜修复法：雌激素口服制剂起效慢，国内静脉或肌注雌激素制剂缺乏，不建议在急性AUB止血期常规使用大剂量雌激素内膜修复法。临床诊疗中，需要根据年龄段、症状等选择治疗方案，不常规推荐内膜厚度作为治疗方案制定的依据。3.本患者初始治疗方案选择：15岁，不规则阴道流血，极重度贫血：①短效口服避孕药：止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便，适用于青春期、育龄期。该患为青春期急性AUB，选择COC止血。②孕激素：也称“内膜脱落法”“药物性刮宫”。适用于一般情况较好，血红蛋白≥90g/L者。该患者血红蛋白极低，不适合。③高效合成孕激素法：适用于育龄期、围绝经期AUB患者。因不良反应较多，青春期不推荐使用。④手术（诊刮或宫腔镜检查）：青春期内膜病变发生率低，仅在药物治疗效果不佳、怀疑或不能除外子宫器质性病变时使用。本患者经反复药物治疗后仍反复出血，影像学检查提示子宫内膜显著增厚，伴异常强化/回声增强，故采用阴道内镜检+诊刮术。4.长期管理：AUB-O病因在HPO轴的异常，止血后因病因未去除，停药后多数复发，需采取措施控制周期，防止复发及子宫内膜病变。青春期调整周期的方法主要是：推荐孕激素定期撤退法或短效COC，可连续使用3～6个月作为1个疗程，停药并观察效果，如AUB复发，可积极重新开始治疗。不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法，仅在少见的情况，如孕激素治疗后未出现撤退性出血、考虑是