社区常见慢性病管理

社区常见慢性病管理上篇主讲人：xxx时间：2021.11.05目录CONTENTS疾病管理建立社区临床信息系统疾病管理责任师的岗位设置疾病管理过程与步骤疾病管理的干预方式0102030405疾病管理DiseasemanagementPART

01传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）

1.预防与治疗脱节,不强调预防2.卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考3.虑医务人员开展预防无激励机制4.各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难5.无共享的信息系统6.缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务医疗保险的支付方式01不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）02不包括慢病的长期护理保健03按服务项目付费，造成过度消费定义&特点以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。定义特点1.以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；2.强调预防、保健、医疗等多学科的合作；3.提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加。什麽是疾病管理

疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。疾病管理发展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)发表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。

1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。一是病例管理针对病情严重的患者二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理0102目的通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。目的发展疾病管理的要素01020304050607建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南病例管理病人的健康教育初级保健团队建设IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitation全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)医院MedicalCenter合作基础：共享风险、共享收益和共享信息建立各部门的协作形成一体化的卫生保健服务体系医疗保险机构社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC管理式医疗保健模式

1.医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体保险公司参股医疗机构医疗费用包干模式

FFS按项目付费、后付费

Capitation按人头付费预付费国家政策支持商报和社保区分2.降低过度医疗消耗的医生的激励机制医疗保险与疾病管理第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医团体，医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理三级医院和社区卫生服务站、中心由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制双向转诊信息系统临床信息系统是基础疾病管理信息系统评价、制定保健计划注意信息系统应能共用，节省人力和经费。确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭8．需要调整治疗方案者9．需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访11.病人要求转诊冠心病的转诊急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。急性冠脉综合征疾病管理者的协调作用01ONE02TWO03THREE协调健康服务转诊、急诊通道01协调护理服务02与全科医生的交流03建立社区临床信息系统EstablishmentofcommunityclinicalinformationsystemPART

02建立信息系统的重要性

1.发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。2.很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务3.很难实施综合的一体化的卫生保健服务4.及时地评价真实的管理效果存在困难5.浪费卫生资源6.不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）01行为改变结果(Changeoutcome)02测量费用结果（Economicoutcome）03测量质量结果（Qualityoutcome）04疾病管理的策略--病种的选择

一、选择的疾病是高医疗费用的二、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平1.了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。2.了解目前这种疾病的保健过程和实践方式3.目前这种疾病管理上的障碍4.分析治疗和其他干预方式采用后的收益通常选择的疾病管理病种高血压已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡糖尿病等等抑郁症哮喘初级保健团队的建设疾病管理是通过卫生保健团队完成的疾病管理社区团队保健一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量2.理解各自的角色、责任和如何传递病人3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量4.常规的会议和工作程序新的概念传统的概念疾病管理责任师的岗位设置PostsettingofdiseasemanagementresponsibleengineerPART

03疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果干预对照饱和脂肪酸55%达标40%

戒烟58%47%运动54%20%英国伯明翰项目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8个全科医生诊所，441例

血压水平为控制在140/85mmHg以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略：疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标,有测量血压的工具

,如患者的血压水平多次高于目标值

,他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生。

结果：

进行血压自我监测的患者在

6个月后血压轻度降低

,并达到了显著性差异。我国浙江：6个月服药率90%，控制率64.7%，服药率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒烟17/800，戒酒17/800，血压控制率60%以上，对照30%。什麽样的人从事疾病管理责任师？美国90%的疾病管理责任师是注册护士10%是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者浙江来源退休医生、退休护士、大学毕业生疾病管理责任师的职责

1.制定病人的保健计划2.提供最新的循证医学信息3.对病人及家人提供干预4.指导临床评价

5.与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊疾病管理者应具备的技能

1.疾病管理的知识和原则2.有关疾病的基本知识3.对成人开展健康教育的经验4.沟通能力与全科医生、病人家属等5.计算机使用技能临床信息系统6.对多变的环境的适应能力疾病管理过程与步骤DiseasemanagementprocessandstepsPART

04病人的筛查健康档案：社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检：体检发现属于管理范围的病人门诊就诊：常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查：如流行病调查等筛查方式目标人群冠心病患者高血压患者0201一个社区卫生服务站：3千人一个社区卫生服务站：500人疾病管理的策略--确定干预受益的目标人群最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施

37%3%60%

5%50%50%

人群卫生保健服务利用百分比

人群%消耗医疗卫生经费%

病人分层确定随访的频率、干预的方式和干预的强度1.确定病人个体危险2.确定病人自我保健意识3.预达到的目标值4.一般分3-5层分层原则分层目的疾病管理的干预方式Interventionmethodsofdiseasemanageme