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文档简介

□工作负责人□工作许可人热力机械工作票□低风险□一般风险□较大风险□重大风险编号：1.部门：_________________班组：________________附页：张2.工作负责人（监护人）：_______________电话：_________________工作联系人(外委工程)：_________________电话：_________________3.工作班成员：共人4.工作地点：5.工作内容6.计划工作期限自年月日时分至年月日时分7.必须采取的安全措施：具体安全措施执行情况（√）（1）应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置“禁止合闸，有人工作”标示牌（1）1）.1）.2）.2）.3）.3）.……（2）应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂“禁止操作，有人工作”标示牌（2）1）.1）.2）.2）.3）.3）.……（3）应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、灰、烟排放尽，并将温度降至规程规定值（3）1）.1）.2）.2）.3）.3）.……（4）应将下列截门停电、加锁，并挂“禁止操作，有人工作”标示牌（4）1）.1）.2）.2）.……（5）其它安全措施（含检修自理）（5）1）.1）.2）.2）.……8.由检修人员执行的热控措施具体安全措施执行情况（√）恢复情况（√）1）.1）.1）.2）.2）.2）.………热控措施执行人签名：监护人签名：年月日时分热控措施恢复人签名：监护人签名：年月日时分9.工作票签发外委签发人：年月日时分工作票签发人：年月日时分适用于一般风险及以上工作票审批：设备管理部：生产技术部：安健环部：公司领导：10.运行补充的安全措施运行值班人员补充的安全措施补充措施执行情况：（√）附加文件：□安全措施附页□危险点控制措施票□动火工作票□其他：接票人:接票时间:年月日时分11.批准工作期限：自年月日时分至年月日时分。值长：12.上述安全措施已全部执行，从年月日时分许可开始工作。工作许可人：工作负责人：13.工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。工作票签发人：工作许可人：14.工作成员变动情况：原工作成员离去，变更为，变更时间年月日时分。工作负责人：15.工作票延期：有效期延长到年月日时分。值长：工作许可人：工作负责人：16.检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除，可以试运）17.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分18.工作终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人：工作许可人：19.安全措施未恢复的原因：20.备注：

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