医疗安全(不良)事件报告系统-使用总结

医疗类事件类型(医务科归口事件为例)原有分类系统分类(自定义)医技检查事件医疗管理类医疗文件1.丢失；2.损坏；3.保存不当；4.无隐私保护1.患者身份识别错误；2.围手术期评估不足；3.手术部位无标识；4.手术部位标识错误；5.管路滑脱管路事件畅管路脱落患者安全事件1.麻醉意外；2.麻醉评估不足；3.其他口腔诊疗类营养膳食类设施异常事件1.治疗；2.患者死亡；3.病人的特殊病情报告；4.其他身份识别及查对事件医患沟通事件发症)发症)医技管理类手术)医技检查类医学检验类完善)输血不当误；4.开错患者；5.其他错误术后并发症储存不当1.血袋破损；2.血液溶血或存在凝块医技检查事件传送不当息不仔细核对不当执行不当1.错误标签；2.黏贴错误；3.采集时间错误医疗处置事件医用耗材类医疗器械及耗材相关事件临床药物试验治安事件究相关事件新技术项目研究备注：可根据医院需求自定义配置，适应性强月份2018年历史数据2019年系统上报(截止2019.04.10)上报人员上报人员123456789总计1111碎*4nmm患者姓名否[出者林金英，住院号件申清检查TORCH,本应包括巨细胸病毒抗体、弓形虫抗件2018-10-0116:00左右收住入科行右脓骨肿瘤穿刺舌术中55mm切副闭合器壹留造口局部粘膜皮肤分离。无固定解牙脱落22号手术间蓝页。填报不良事件。手术类手SAC分证境计02件诚 于200*)简患者信思者身份识腊决住纳号/ウ号苔质，填服不典事件。手术类8发生级率取简1次理理有+米处理原分析处理：多为大段文字描述，不具体，不利于根因分析，整原分析处理：多为大段文字描述，不具体，不利于根因分析，整系统分析报告：通过人、机、料、法、环根因分析，完成后自动生成鱼骨患者宫颈痛9年余，多线1.肿瘤科所有入院新病人全部签[医务处2018-10-(值班医已报告护理相关不良事件1级同意科室意见心不强，没有仔细核对及无(警讯事1、责任心不强，没仔细1、认真做到三查同意科室意见[医务处2018-10-入员无室接触骨肿瘤较少，不了通与协助，建议涂建飞、无务学习无四级患者造口局部感染，未及时更换造口袋。[医务处2018-10-无患者肺癌晚期、乏力，身嘱家属加强陪无无3假牙用铁丝和石头胶水固以后碰到假牙用固定的容易松动已报告护理相关不良事件可能发生原因的增曲和方法例记录中的临时报告结果无依据。可能发生原因采不适当的信息入未达预期配置缺对腐人完整评估0t护理事件(2)压力性损伤(2)8用血安全(1)其他(1)诊疗记录事件(1)记录内容失实(1)后勤保障(1)停电停水(1)标本相关(1)标签错误(1)医患沟通事件(1)其他(1)其他事件(1)其他(1)肾脏内科护理事件(3)跌倒/坠床(3)5药品不良反应(1)一般(1)公共安保(1)人身安全(1)用血安全(1)其他(1)4信息系统相关(1)未设置(1)管路事件(1)其他(1)其他事件(1)其他(1)医患沟通办未设置(4)4其他(2)3医患沟通事件(1)拒绝缴纳相关费用(1)门诊部信息系统相关(3)未设置(3)3管路事件(2)管路脱落(2)3其他事件(1)其他(1)药品不良反应(2)未设置(1)3新的一般(1)职业暴露(1)接融暴露(1)院外压疮申报(1)未设置(1)2护理事件(1)压力性损伤(1)其他(1)2医患沟通事件(1)拒绝缴纳相关费用(1)管路事件(1)管路脱落(1)2护理事件(1)跌倒/坠床(1)中西医结合科药品不良反应(1)一般(1)2护理事件(1)跌侧/坠床(1)医患沟通事件(1)知情同意事件(1)1职业道德事件(1)服务态度事件(1)1护理事件(1)跌倒/坠床(1)1医患沟通事件(1)其他(1)1护理事件(1)违反查对制度(1)1输血不良反应(1)发热反应(1)1药品不良反应(1)未设置(11他诊疗相关事件(1其他(1)1呼吸与重症医学科院外压疮申报(1)未设置(1)1医患沟通事件(1)其他(1)1用血安全(1)其他(1)1可可nnnt0m,7e.#mm7.,事件评，01900005()51,件mF吐e营语识201后it4护anF正1m))2n计