我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善

我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善摘要：通过对我国医疗保险制度的阐述，指出了我国当前医疗保险制度存在的主要问题及其产生原因，提出了这些问题的解决方法，特别提议将商业医疗保险引入到社会医疗保险中，改革和完善我国的医疗保险制度。关键词：医疗保险；社会医疗保险；商业医疗保险

当前，我国正处于社会转型和发展的关键时期，社会消费结构发生剧烈变动，社会需求向着发展型、享受型升级，并且越来越多样化。人们对健康的关注与日俱增，对医疗保险的消费日益增加，随之，医疗服务方面的矛盾和问题越来越突出，如果处理不好，容易引发部分人的心理失衡和利益冲突，不利于社会稳定。因此，强化利益整合功能，完善具有中国特色的医疗保险制度，有效利用我国的卫生资源，保障全体公民的基本医疗，对于构建社会主义和谐社会有着十分重要的作用。1我国社会医疗保险之现状世界各国的医疗保险制度以资金的筹集方式为根据，主要分为以下五种形式。商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险，或称强制性医疗保险，它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。商业性医疗保险在我国的医疗保险制度中起着重要的辅助作用。2我国社会医疗保险中存在的问题2.1我国社会医疗保险在管理上存在的问题①形式多：有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。②管理机构重叠：有劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。③管理混乱：管理机构各自为政、互不通气，医疗保险政策各不相同、核算方法不统一。④管理成本高：第一，由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿，管理成本浪费；第二，由于管理机构重叠、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不同的医疗政策，加强医院内部管理、配合多个医疗保险机构的工作和检查监督，不得不通过增加工作人员等来完成该项工作，结果大大提高了医院的管理成本。2.2医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务。在我国医疗保险实行三方付费制度，所以，要规范供、需、保三方的责、权、利，社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构，同时拥有管理和服务两项职能，即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能，也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等的报销比例不同；各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同；更有甚者，即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受的待遇也不相同，甚至差距很大。

2.7医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重

①对药品使用的理解不同。医疗机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。②对患者治疗方案的理解不同，同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗过程中发生危险，就会建议患者住院治疗；但医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既然能在门诊治疗，就不应该住院。③对核定住院人次的理解不同，医疗保险管理机构认为，医疗机构应该限制住院人次，能够门诊治疗的就应该门诊治疗，以减少住院人次和住院费用；医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发，认为为了不耽误病情，只要患者需要就应该住院治疗，不能推诿病人，核定住院人次的做法很难让人理解。④对医院是否赔钱的认知不同，医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法，医院是挣钱的，而医疗机构认为自身在做赔本买卖。

3我国社会医疗保险问题的成因

3.1医疗卫生体制与医疗保险制度不配套

医疗卫生体制涉及面很广，包括医疗机构自身的管理，医院的补偿机制，药品的生产、流通、价格等，是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医院的收入由自收和财政补贴两块组成，目前政府对公立医院的补偿很少，医院的生存主要依靠自身的经营收入，为了生存和发展，不得不想法设法创造收入。同时，由于医院的经营收入分为医疗收入和药品收入，而物价部门在制定医疗服务项目收费价格时以医院的社会公益性为目的，以医疗服务项目的成本为基础，按照该成本的一定比例制定了收费价格，没有考虑医疗服务技术人员的技术价值，所以，医院给患者进行的检查、治疗是在亏损的情况下进行的，医疗收入远远低于实际成本。政府为了在一定程度上弥补医院的亏损，允许医院在他们销售药品时增加15％的价差作为补偿。现在社会上有一种观点，要求医院取消药品加价，这是完全错误的，实际上这部分加价是用于在药品的储存、保管、销售过程中的人员费用、房屋、储存设备的购置和维护费用、水电暖等的费用，而不是利润，医院卖药没有利润。此外，我国药品的审批和定价，也存在着药监部门和物价部门把关不严的问题，致使药品名称多、“新药”多、定价高。以上的这些原因造成了目前我国医院“以药养医”的不良局面，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的后果。

3.2政府对医疗卫生、医疗保险投入不足