省中医医疗机构护理文书书写规范

XX省中医医疗机构护理文书书写规范

目录

第一章护理文书书写基本要求................................2

第二章护理文书书写内容与要求..............................3

第一节体温单及填写说明................................3

第二节长期临时医嘱单及填写说明........................7

第三节住院患者首次护理评估单及填写说明................12

第四节危重患者护理计划单及填写说明....................30

第五节护理记录单及填写说明............................32

第三章护理文书书写范例.....................................55

第四章中医护理文书书写质量评价标准.........................63

第一章护理文书书写基本要求

1、护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他

病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书应

当客观、真实、准确、及时、完整、规范，书写文字工整、字

迹清楚、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、护理文书由注册护士书写，如果由实习护士、试用期护

士书写，必须有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收

进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，经过认

定后可以书写护理文书。

3、手工书写的护理文书，使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写,

要求文字工整，字迹清晰。护理文书书写严禁涂改，书写过程

中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方

用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨;

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、电子病历中的护理文书，根据相关规定规范录入护理文

书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护

理文书不得修改。

5、护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者

除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病

名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时

间（XX时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共

和国法定计量单位。

6、护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。

每种记录表格的楣栏包括姓名、性别、年龄、科室、病区、床

号、住院病历号等；底栏有页码，设置于各表格底部居中。

7、因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在

抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。

8、本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估

指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中

参考使用。

2

第二章护理文书书写内容与要求

第一节体温单及填写说明

一、体温单样表

体温单

姓名______________年龄性别：科宏病区;床一住院病历号：入院日期

日n

住院日故

江后来后日致

匕午下午上午下午上午下午上午下午上午F午上午F午上午F4

w闿

61014186101418****2610141S61014!8：',,61U141S■,61011182261014is

熟的■《a

次/分格氏

18042*

16041-

140W

12039,

1003r

803T

60W

4035,

呼吸

咏/分）

佟福强度

血压（anHD

大便次数（次）

尿量G1）

总出RGD

总入量3D

体重（Kg）

第周

二、体温单填写说明

1、体温单内容包括患者的姓名、性别、年龄、科室、病区、

床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手

3

术后或分娩天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量,

疼痛强度、页码等。

2、体温单绘制与填写应清晰、规范、整洁。纸质手绘除根

据要求正确选择体温脉搏绘制颜色外，其余项目均用蓝黑墨水

或碳素墨水填写；电子绘制计算机打印体温、脉搏可以用黑色

打印。

3、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6

天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度

开始时，则应填写月、日或年、月、日。

4、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日

起连续写至出院日止。

5、手术(或分娩)后天数，以手术(或分娩)的次日为手

术(或分娩)后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依

次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一

次手术天数，在第二次手术当天填写H—0,然后依次填写到14

日为止。

6、在体温单40—42七之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳

素墨水纵向顶格填写“入院”、“手术”、“分娩”、“转入”、”出

院”、“死亡”等字样，除“手术”不写时间外，其余均要求填

写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。若患者先手术

后入院，其书写方式为“手术•入院一时间”；手术方式、麻醉

方式、手术时间记录在护理记录单内。

7、体温曲线的绘制要求

(1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，每格为0.29，符号

为：口温“•”，腋温“X”，肛温“。二相邻两次体温用蓝线

相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻

的两点之间可不连线。

(2)高热患者行物理降温半小时后测得的体温，划在物理降

温前温度的同一纵格内，用红圈“O”表示，以红虚线和物理

降温前的温度相连，下一次体温与物理降温前所测体温相连。

(3)新入院、手术后、腋温237.5七患者3日内每天测量记

录体温不少于4次；腋温三3TC患者或告病危患者每天测量记

录体温不少于4次；

4

(4)体温不升者，用蓝或黑笔在35T以下顶格书写“体温不

升”字样。

8、脉搏曲线的绘制要求

(1)脉率以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，每小

格为4次。

(2)脉搏短细心率以红圈“O”表示，用红笔绘在体温单上,

相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线

填满。

(3)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻

的两点之间可不连线。

(4)体温与脉搏重叠时，在口温“•”、腋温“X”外以红

圈表示，在肛温“O”内画红点表示。

9、呼吸填写方式：每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏

目内先上后下交错记录。使用呼吸机患者以⑹表示，在相应栏内

上下交替记录，相关参数记录在护理记录单内。

10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。一般情况下7岁

以下患儿科只测量记录体温。

11、大便次数每24小时记录1次前一天的大便次数；当日

18:00以后入院患者，入院当天不记录大便次数。如未解大便记

录符号为“0”，大便失禁或肛瘦记录符号为“※工人工肛门记

录符号为“☆工灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，

0/E表示灌肠后无大便排出。r/E表示自行排便1次，灌肠后又

排便1次。

12、体重：单位为“kg”，只记录数值。患者入院时，护士

应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。因病情或特

殊原因不能测量体重时，分别用“平车”“轮椅”、“扶送”、“卧

床”等表示。

13、血压：单位为“mmHg”，只记录数值。患者入院时，

护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。手术当

日应当在术前测量血压一次，并记录于相应栏内。如测量下肢

血压，应特别标识。医嘱每日W2次的血压可记录在体温单上，

按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上(含3次)者，

5

记录在护理记录单上。一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要

求记录血压。

14、总出入量、尿量：单位为“ml”，只记录数值。医嘱记

24小时总出入量或24小时尿量时，按时间顺序记录在护理记录

单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每24

小时填写1次。

15、疼痛强度：护士评估患者疼痛状况，疼痛评分记录在

栏内。

16、其他（空格）：根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰

量、腹围等项目。

6

第二节长期临时医嘱单及填写说明

一、临时医嘱单样表

临时医嘱单

姓名性别—年龄—科别病区床号住院病历号

签名

执行

日期时间医嘱

时间

医师执行者

第页

二、长期医嘱单样表

长期医嘱单

姓名——性别—年龄科别病区—床号——住院病历号_一

开始停止

7

一

时

E时签名签名

0间

医嘱

期间医师护士期医师护士

第页

8

三、长期医嘱及临时医嘱单填写说明

1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分

为长期医嘱单和临时医嘱单。

2、医嘱书写的基本要求

(1)取得本院处方权的医师方有权开具医嘱。实习生、研

究生、试用期人员书写的医嘱，应当经具有本院处方权的执业

医师审核并签名。医嘱处理应当由在本院注册的护士完成，无

执照的护士处理医嘱，必须有上级护士审阅并冠签名。

(2)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个

内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

(3)医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色

墨水标注“取消”字样并签名；停止长期医嘱时，医师、护士

均应在相应格内签名并注明时间。

(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患

者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医

师应当即刻据实补记医嘱。

(5)一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情

况将上页剩下几行放弃，并以蓝黑或碳素墨水在日期栏、医嘱

栏和签名栏分别画斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。

3、长期医嘱及长期医嘱单

(1)长期医嘱指自医师开写医嘱时起，需定期执行至医嘱

停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单

包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、住院病历号、页码、

起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、

执行时间、执行护士签名。由医师填写起始日期和时间、长期

医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作

的护士确认该医嘱完整无误后签全名。

(2)长期医嘱单书写顺序

A.XX科常规护理

B.护理级别

C.饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无糖或其他特殊治

疗饮食等)；

D.是否告病危或病重；

9

E.是否要求留陪；

F.体位(含特殊观察项目)

G.主要治疗(注明剂量、用药途径、时间、次数)

H.次要治疗(注明剂量、用药途径、时间、次数)。

(3)每项内容靠头不空格，各行对齐。

(4)两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行，如:

注射5%葡萄糖500ml

注射地塞米松10mg六脉滴注每分钟40滴每天一次

(5)上述药物若停用或中一种时，要全部停止此组医嘱，

再开新医嘱。

(6)应注明药物的剂型、剂量及给药途径、时间、次数等。

(7)药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或低于

包装量的实际液体使用量进行分组书写。

(8)同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，

可仅在第一项和最后一项医嘱的日期、时间、签字栏内写清楚

具体日期、时间和签全名，在其他各项医嘱的日期、时间、签

字栏内可用“〃”代替。

(9)开写医嘱是在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在

第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一

个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

(10)重整医嘱时，在长期医嘱单上“医嘱栏”下的第一

格居中处使用蓝黑(碳素)墨水，首先加写“重整医嘱”四个

字，并在四个字下加画单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏

按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。对继

续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期和

时间。医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重

整医嘱生效后自动废止。

(11)患者转科、手术或分娩后，要重开转入、术后或产

后医嘱，原医嘱单上的医嘱在转入、收入或产后医嘱生效后自

动废止。

4、临时医嘱及临时医嘱单

(1)临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在

10

短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单

上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、内容、医师签名、执行时

间、执行者签名等。

(2)临时医嘱的内容包括：

A.各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)

检查项目及检查部位。

B.特殊检查(治疗)名称。

C.拟实施手术时间、名称、麻醉方式、术前准备。

D.药物敏感试验。

E.即刻应用的药物及治疗措施。

F.会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。

(3)药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和

括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，如为电子病历,

打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标

识；用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性结果。

(4)临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医

嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并

签全名。

(5)“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执

行。“S.0.S”医嘱是临时备用的医嘱,仅在12小时内有效。S.0.S

医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名。如在规定的时

间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执

行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。

5、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、

治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保

存2年。

11

第三节住院患者首次护理评估单及填写说明

一、住院患者首次护理评估单样表

住院患者首次护理评估单

姓名.性别年龄一科别.病区床号住院病历号____________

文化灌度：□文盲口示学□初孑日高中/中专口大房日本了及以上其他

入院时间：年月日时分发病节气：

入院方式：口步行口扶行□轮椅口平车口担架□其他联系电话：

中、西医门（急）诊诊断：______________________________________________________________

一、四诊检查:

（一）望诊

望神：□有神口萎靡口倦怠口烦躁口嗜睡口昏迷口恍惚□澹妄口其他

面色：□如常口红润口两额潮红口白光白口苍白口萎黄口晦暗□青紫口无光泽□其他

形态：口正常□步履艰难口步履蹒跚□半身不遂口蜷卧口不得平卧□其他

形体：口正常口肥胖口消瘦□其他

情志：口开朗□忧虑□易怒口恐惧口悲观□思虑□其他

皮肤：色泽：口正常□黄染口红斑□紫缙口潮红□干燥口甲错口其他

完整性：口完整口丘疹□出血点口破溃口痈疗口水肿□其他

呼吸：口均匀□喘息口气短□气息衰微口气粗声重□其他

咳嗽：口无□有（口咳嗽痰多□咳嗽痰少口干咳无痰口咳嗽阵作□咳甚则喘）

□其他—

咳痰：口无口有（痰量口痰黄口痰白□粘稠□稀薄口不爽）□其他

舌苔：口薄白口薄黄□黄苔口白苔口腻腐口白腻口黄腻口黑苔□其他

舌质：□淡红口淡白口红绛口青紫口舌边尖红口齿痕裂纹胖大口瘦小□其他

（二）闻诊

声音：□正常口音哑□失音口澹语□呃逆口呻吟口语音低微口喘息气粗口咳声无力或重浊

气味：口无口有（口臭□腥臭□其他）

（三）问诊

寒热：口正常□恶寒口发热口烦热□潮热口壮热□其他______

汗：口正常口无汗口有汗口自汗口盗汗口大汗□其他______

感知：□正常口疼痛口部位__________—口性质_____________□持续时间_____________

口瘙痒□部位

□麻木口部位

口渴：口不渴□口渴欲饮口渴不欲饮□其他

听力：口正常□下降（□左口右）□耳聋（□左□右）□其他______

视力：口正常□下降（口左□右）口失明（□左□右）口其他

睡眠：□正常口夜难入寐□夜梦纷纭□易醒口早醒□其他______口辅助用药______

饮食：口饮食如常口纳呆口饥不欲食口食后作胀口多食善饥□厌油腻□其他_____

大便：口正常口澹薄口秘结口柏油便口便中带血口完谷不化□失禁口造矮口其他_____

小便：口正常口清长口短赤□浑浊□尿中带血口淋漓不尽口尿失禁□其他______

经产：胎—产―人流—自然流产_____经带________其他______

过敏史：药物：口无□不详口有______食物：口无口不详□有________其他_______

（四）切诊

脉：口和缓有力口浮口沉□迟□数口弦口滑口涩口洪□细口结代□其他____

脱腹：口正常口胀满口痛而喜按口痛而拒按口其他______

二、辨证：

（一）病因：

外感六淫（口风口寒□暑口湿口燥口火）内伤七情（口喜口怒口忧□思口悲口恐口惊）

饮食（口不节口不洁）口劳倦口外伤口其他

（二）病位：

12

□心口肝□脾口肺□肾口小肠口胆口胃口大肠口膀胱口经络□皮毛口筋骨□其他

（三）病性：

口气滞口血瘀□痰饮口血虚口阴虚口气虚口阳虚□其他

三、风险评估

（一）日帚生沽沽动（ADL）评估

ADL评分______分评定结果：□无需依赖口轻度依赖口中度依赖口重度依赖

（二）压疮评估

压疮评分：______分评定结果：难免压疮发生风险□无口有

（三）跌倒/坠床高危因素评估

跌倒/坠床高危因素评分_____分评定结果口低度危险口中度危险口高度危险

（四）疼痛评估

疼痛程度：评分分评定结果口轻度口中度口重度

四、健康教育认知评估

宗教信仰：口无□佛教□基督教□天主教□其他_________________

对疾病的认识：□认识□部分认识口无认识对健康知识的需求：口有需求口无需求

人阮介绍：LJ住阮须知LI环境设施LI经管医I人员LI饮箧LJ安全管埋制度

□告知疾病相关知识

其他：___________________________________________________________________________________

护士签名：

年月日

13

二、住院患者首次护理评估单填写说明

1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或

值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小

时内完成。

2、凡栏目前面有“口”，应当根据评估结果，在相应“口”

内打“J”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、出生年月日应当按公历填写；年龄为实足年龄。

4、发病节气：应根据农历24节气如实填写。

5、门（急）诊中、西医诊断：指患者在住院前，由门（急）

诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

6、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药

物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏

目可填写花粉、油漆等过敏。

7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估

患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析

和提出护理诊断。各项内容可以选择打钩，若没有给出选项，

在其他栏内描述清楚。

8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、

病性（可在所列项目内选择打钩，可以出现多选，若没有给出

选项，在其他栏内描述清楚）

9、疼痛评估：根据患者认知能力选择评估方法，同一患者

使用同一种评估方法；疼痛评估频率：轻度（1-3分）疼痛1次

/天；中度（4-6分）疼痛2次/天；重度（7T0分）疼痛3次/

天；各科室可根据专业不同确定评估时间。

10、日常生活活动（ADL）评估：根据评定分数结合患者病

情及需求，落实相应护理措施；根据患者疾病转归动态评估，

评分W60分至少每周评定一次。

11、压疮评估：总分〈14分者，进行重点监测并做好阶段

性评估，每周评估一次，病情变化随时评估。

12、跌倒/坠床高危因素评估：总分210分者，填写该评估

记录表；每周复评1次；总分220分者24小时内上报护理部，

并要求每日评估。

13、健康教育认知评估：各项内容可以选择打钩，若没有

14

给出选项，在其他栏内描述清楚。

14、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，

但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”

护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

15

三、儿科住院患儿首次护理评估单样表

儿科住院患儿首次护理评估单

姓名性别—年龄科别病区床号—住院病历号

人阮时I可：年月日时分发病节气：

入院方式：口步行口扶行口轮椅口平车口抱入口其他联系电话：

中、西医门（急）诊诊断：______________________________________________________________

意识状差:~口渭楚U嗜睫口模糊口昏趣U昏也

皮肤黏膜：口正常口浮肿口出血点口紫瘢口淤斑口黄染口苍白口紫缙

口脱皮口破溃口皮疹口其他______________________________________

舌苔：口薄白□薄黄口黄苔口白苔口腻腐口白腻□黄腻口黑苔口其他

舌质：□淡红口淡白口红绛口青紫口舌边尖红口齿痕裂纹胖大口瘦小口其他_____

脉:□正常□浮□沉□迟□数□弦口滑□涩□洪□细□结代□其他.

饮食：口母乳口部分母乳口人工喂养口普食

口治疗饮食________________进食次数________次/天

异食癖：口无口有________按时添加辅食：口是□否

偏食：□无口有________口其他____________________

排便：口正常□便秘（1次/—日；辅助排便：口无□有：______)

□腹泻（次/日）口失禁口造矮口其他

排尿：口正常口尿失禁口尿潴留口排尿困难口留置尿管□膀胱造矮

口其他______________________________________________________

过敏史：药物：口无口不详□有______食物：口无口不详□有一―其他—

入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食

口安全管理制度口儿童意外预防知识

口告知疾病相关知识口其他___________________________________________

其他：_______________________________________________________________________________

病情叙述者签名与患儿关系

护士签名：

年月日时分

16

四、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明

1、住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或

值班护士首次对患儿的基本情况和病情的评估记录，在患儿入

院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“口”，应当根据评估结果，在相应“口”

内打“J”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月，

4.3

按岁记录，如4个月记录为亡岁；1岁3个月记录为七岁，5

U6

岁6个月记录为两岁。

4、入院诊断：门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）

诊诊断。

5、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激

唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜

睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向

能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、澹妄或精

神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，

醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意

识大部分或完全丧失。

6、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜情况，在相应的“口”内打“J”；

“其他”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤

痕等。

7、舌质、舌苔、脉象根据实际情况填写，三岁以下小儿需

填写食指络脉情况，记录在其他栏内。

8、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮

食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食等。“其他”为未罗列

内容的补充。如选择异食癖、偏食者，则应填写具体情况。

9、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横

线上作具体描述。

10、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药

物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏

可填写花粉、油漆等过敏。

11、入院介绍：根据告知内容选择，未列出的内容可填写在

17

“其他”栏内。

12、其他：指与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：失明、

耳聋、义肢等先天畸形。弃婴、急救“120”护送等特殊情况应

记录在此栏内。

18

五、新生儿首次护理评估单样表

新生儿首次护理评估单

姓名性别—日龄科别病区床号—住院病历号

入院,时间：年月口时发病节气：

入院途径：口门（急）诊口产科转入口外院转入口其他联系电话：

中、西医门（急）诊诊断：______________________________________________________________

过敏史：药物：□无□不详□有食物：口无口不详―LI有其他一

皮肤黏膜：口正常□黄染□紫蛇口苍白口破溃口皮下淤血口皮疹

口脓疱疮口其他

口腔情况：口正常□鹅口疮□溃疡□其他

脐部情况：口正常□脓性分泌物口渗血口潮湿口其他

喂养方式：□未开奶口母乳□部分母乳□人工喂养□其他

排尿：口正常□未排口血尿口其他

排便：口正常口未排口血便□腹泻（次/日）口造矮口其他

入院介绍：口安全管理制度口核对姓名、性别及住院病历号口高危风险防范知识口住

院须知口探视制度口管床医护人员口环境设施口喂养方式

口告知疾病相关知识

□其他_______________________________

其他：____________________________________________________________________________

病情叙述者签名与患儿关系

护士签名：

年月日时分

19

六、新生儿首次护理评估单填写说明

1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任

护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院

后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“口”

内打“J”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX

之子”或“XXX之女”。

4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记

录。

5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，

则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。

6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊

医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结

果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。

8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横

线上作具体描述。

9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。

10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中

未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸

形、无名氏等应在此栏内注明。

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七、精神科住院患者首次护理评估单样表

精神科住院患者首次护理评估单

姓名性别—年龄科别病区床号—住院病历号

义化程度:~rm~□小学"□初中"□高中/中专口大专~口本科及以上其他一

入院时间：年月日时分发病节气：

入院方式：口主动口被动口其他（口步行口扶行口轮椅口平车口担架）联系电话：

中、西医门（急）诊诊断：_________________________________________________________________

基本情况评估:

意识状态：口清楚口嗜睡口模糊□昏睡□昏迷

营养：□正常口肥胖口消瘦口恶病质

体位：□自动体位口被动体位口被迫体位（类型____)

皮肤黏膜：口正常□压疮口烫伤□外伤口其他_

饮食：口正常口拒食口厌食□贪食□异食□其他

排便：口正常口便秘(1次/_日；辅助排便：口无口有）口腹泻（一次/日）

口失禁口造痿（能否自理:口能口否）口其他

尿：口正常□尿失禁口尿潴留口排尿困难口留置尿管□其他

苔：口薄白口薄黄□黄苔□白苔口腻腐□白腻□黄腻□黑苔口其他

质：□淡红口淡白口红绛□青紫口舌边尖红口齿痕裂纹胖大口瘦小□其他_____

脉:口和缓有力口浮口沉□迟口数口弦口滑口涩□洪

□细□结代□其他

过敏史：药物：口无□不详口有

食物：口无口不详□有其他

吸烟：口无□有饮酒：□无□偶尔口经常□每天

精神症状评估

认知过程：口正常口感觉障碍口知觉障碍口思维障碍□注意障碍口记忆障碍

口智能障碍□其他

情感过程：口正常口高涨□低落口焦虑口平淡口其他——

意志过程：□正常□增强口减退□缺乏□倒错口其他—

行为过程：口正常□兴奋□抑制口木僵口怪异口其他—

跌倒风险评估

基本生活自理能力:□完全自理口部分自理口完全不能自理

跌倒史：口无□有

活动能力：口正常口活动障碍口偏瘫口截瘫□其他___________________

辅助用具：口无口手杖口拐杖口轮椅口助行器口义肢□其他_____

睡眠：口正常口入睡困难□多梦口早醒

口失眠（药物辅助：口无□有：_____）

视力：口正常口佩带眼镜口视力模糊口青光眼口严重视觉障碍口失明

表达能力：口正常口缺乏理解□表达困难口语言障碍

慢性病：口无□高血压病口心脏病口糖尿病□脑卒中□其他__________

药物治疗：口无口有___________________

药物依赖：口无口有___________________

其他：

健康教育认知评估

□其他____

宗教信仰：口无□佛教口基督教口天主教—

对疾病的认识：□认识□部分认识□无认识

对健康知识的需求:□有需求口无需求

自知力：口完整□部分存在口缺乏

近期生活事件：口无口有

入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员□饮食口安全管理制度

口告知疾病相关知识

21

□其他：

其他：

病情叙述者姓名与患者的关系叙述者签名

护士签名：

年月日时分

22

八、精神科住院患者首次护理评估单填写说明

1、《精神科住院患者首次护理评估》是指患者入院后由经

管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入

院后4小时内当班完成。

2、凡栏目前面有“口”，应当根据评估结果，在相应“口”

内打“J”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、出生年月日应当按公历填写；年龄为实足年龄。

4、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持一

致。

5、联系电话：填写与患者或家属联络的准确信息。

6、门(急)诊诊断：指患者在住院前，由门(急)诊接诊

医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

7、入院方式：按提供的选项选择，“其他”方式可填写抱

入、背入等。

8、发病节气：应根据农历24节气如实填写

9、入院介绍：根据入院介绍的情况选择填写；告知疾病相

关知识：填写实际告知的相关内容；“其他”栏内填写入院介绍

的补充内容。

10、基本情况评估

(1)意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻

刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度

较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的

定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、澹妄

或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤

醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，

意识大部分或完全丧失。

(2)体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体

位，如：端坐位、侧卧位等；选项以外的体位填写在其他栏内。

(3)皮肤黏膜：皮肤黏膜异常者，应具体描述具体部位、

范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等

(4)饮食：有治疗饮食者，将治疗饮食的种类填写在“其

他”栏内。

(5)排便、排尿：选项以外的内容需在其他栏内作具体描

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述。

(6)舌质、舌苔、脉象根据实际情况填写.

(7)过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的

药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”

栏目可填写花粉、油漆等过敏。

(8)精神症状评估

认知过程：指人们认识事物过程中产生的心理活动，包括

感觉、知觉、思维、注意、记忆等，统称为认知过程。常见的

认知过程障碍有：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、

记忆障碍、智能障碍等。

情感过程：指人们认识客观事物过程中产生的态度和体验。

常见的情感障碍表现为：情感高涨、情绪低落等。

意志过程：指人们在生活和社会实践中，为了达到既定目

的而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务的行动。常

见的意志障碍有：意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒错、

矛盾意向等。

行为过程：指有动机、有目的的行动过程。常见的行为异

常有：精神运动性兴奋、抑制，包括各种类型的木僵、违拗、

怪异等，如：患者做些挤眉弄眼、装怪样、作鬼脸等奇怪的表

情和动作，称行为怪异。

11、跌倒风险评估

(1)活动能力：选择“其他”者，应填写具体活动能力情

况。

(2)辅助用具：选择“其他”辅助用具者，需填写具体的

用具名称。

(3)睡眠：失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。

(4)慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾

病名称。

(5)药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名；如有

药物依赖，应填写药名及剂量。

(6)其他：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、

末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

12、健康教育认知评估

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（1）宗教信仰：选择“其他”者应填写具体的内容。

（2）自知力：指患者对其本身精神疾病状态的认识和判断

能力。自知力完整与否是判断有无精神疾病、病情好转或恶化

的指标之一，通常划分为完整、部分存在和缺乏。

（3）近期生活事件：主要指近期发生的、对患者有较大影

响的生活事件，如：离异、丧偶、重要考试失利、车祸、人际

关系紧张等。

13、其他：指在“精神科住院人首次护理评估单”中未被

列入，与患者身体及疾病相关的内容。

14、精神科住院患者护理评估但单记录应当注明病情叙述

者姓名，与患者的关系，并由病情叙述者签全名。

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九、日常生活活动（ADL）评估表样表

日常生活活动（ADL）评估表

检查评分标准

1大便0=失禁或需灌肠；5=偶有失禁10=能控制

2小便0=失禁或插尿管和不能自理；5=偶有失禁10=能控制

3修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0=需帮助；5=自理

4上厕所0=依赖；5=需部分帮助；10=自理

5进食0=依赖；5=需部分帮助；10=全面自理

6床椅转移0=完全依赖，不能坐；5=需大量帮助；10=需少量帮助；

15=自理

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