DB1505T 19-2024 医疗保障经办业务服务规范

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1505通 辽 市 地 方 标 准DB1505/T19—2024医疗保障经办业务服务规范Specificationsforthebusinessservicesofmedicalsecurityagencies2024-08-19发布 2024-09-19实施通辽市市场监督管理局  发布DB 1505/TDB 1505/T19—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1参保登记 1参保缴费 2医疗保险退费 2医疗保险关系转移接续 2信息查询 3待遇认定 3住院医疗费用手工（零星）报销 3生育保险待遇支付 3参保人员个人账户业务 4异地就医备案业务 5服务监督、评价与改进 5附录A（资料性） 通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表 6附录B（资料性） 通辽市职工基本医疗保险参保登记表 8附录C（资料性） 通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表 9附录D（规范性） 参保人员基本医疗保险信息表 10附录E（规范性） 通辽市医疗保险门诊特慢病申请表 11附录F（规范性） 通辽市医疗保险门诊待遇申请表 12附录G（规范性） 通辽市医疗保险零星报销流转单 13附录H（规范性） 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表 14附录I（资料性） 个人账户家庭成员共济使用承诺书 15参考文献 16前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。DB 1505/TDB 1505/T19—2024PAGEPAGE1医疗保障经办业务服务规范范围（零星本文件适用于通辽市各级医疗保障经办业务服务。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。基本医疗保险 basicmedicalinsurance职工基本医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforemployees城乡居民医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents参保登记通辽市行政区域内除参加职工医保以外的非就业居民凭有效证件申请办理居民参保登记。驻通辽市的城镇所有用人单位按其《营业执照》属地、职工劳动关系申报用人单位和个人参保登记,应填写《通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表》（A）和《通辽市职工基本医疗保险参保登记表》（B），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。（见C），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。参保单位或参保人持有效证件至医保经办服务窗口，由经办机构通过“医疗保障信息平台”进行参保信息变更。参保缴费城乡居民基本医疗保险以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅。 城乡居民医保在每年参保集中缴费期内收缴下年度个人参保费用，次年1至12月享受医疗保险待遇。新生儿出生90d（含90d）内按规定办理参保登记并缴纳出生当年居民医疗保险费。灵活就业人员在首次参加灵活就业险种时可选择单建统筹或统账结合险种进行缴费。缴费方式线上缴费：微信缴费，方法一是通过“内蒙古税务社保缴费”小程序进行申报缴纳医保费。方法二是通过“我－支付－城市服务－社保－内蒙古社保缴费”路径进行社保（医保）费申报缴纳医保费；支付宝缴费，通过“市民中心－社保－内蒙古社保缴费”路径进行申报缴纳医保费；蒙速办缴费，方法一是通过蒙速办首页“社保医保缴费”，进行医保费申报缴纳。方法二是通过“服务－五险一金－内蒙古社保缴费”路径进行医保费申报缴纳；，选择自然人业务，进行申报缴纳医保费。医疗保险退费对符合退费条件的城镇职工和城乡居民办理退费业务。灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，中途就业随单位参加职工医保的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费。医疗保险关系转移接续内蒙古自治区内跨统筹区转移接续实现“免申转”，即原基本医疗保险关系所在地（转出地）暂（转入地APP。跨内蒙古自治区在经办业务窗口提交申请后，由转出地经办机构生成、上传《参保人员基本医疗（D），同步到本地医保信息平台并接收个人账户金额。信息查询参保单位和参保人通过医保综合窗口中心端或线上平台等途径查询参保、缴费、特殊身份维护等个人权益信息，以及门诊慢特病申报、手工报销、异地就医备案等办事进度。参保单位和参保人可在企业网厅、国家医保服务平台、个人服务网厅、医疗保险自助服务终端、内蒙古税务社保缴费微信小程序等线上平台进行查询。待遇认定门诊慢特病病种待遇认定对患有特定慢性疾病、特殊疾病基本医疗保险参保人员进行门诊慢特病待遇认定。5办理过程中现场填写《通辽市医疗保险门诊特慢病申请表》（E），经办机构或二级及以上公立医疗机构审核通过后予以办理。门诊特殊用药待遇认定对符合待遇标准的基本医疗保险参保人员进行门诊特殊用药待遇认定。5在定点医疗机构办理过程中现场填写《通辽市医疗保险门诊待遇申请表》（F），审核通过后予以办理。住院医疗费用手工（零星）报销参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明等材料。填写《通辽市医疗保险零星报销流转单》（G）。经办机构受理、审核通过后，予以办结。生育保险待遇支付生育医疗费支付（诊断证明或出院小结）；外省无法通过数据共享的可提供承诺书。经办机构受理、审核通过后，予以办结。计划生育医疗费支付经办机构受理、审核通过后，予以办结。生育津贴支付符合生育津贴待遇享受标准基本医疗保险参保人员可申请生育津贴支付。经办机构受理、审核通过后，予以办结。参保人员个人账户业务个人账户一次性支取参保人员死亡可办理此项业务。需提供有效身份证件或社保卡；因死亡支取个人账户余额的需提供死亡证明、继承人身份证、银行卡账户信息。现场填写《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（H）。经办机构受理、审核通过后，予以办结。个人账户资金家庭共济使用授权人、使用人均须为同地区（内蒙古自治区）参保人员。本业务需授权人办理，提供有效身份证件或社保卡。现场填写《个人账户资金家庭共济个人承诺书》（I)。经办机构受理、审核通过后，予以办理。异地就医备案业务异地就医备案包括跨省长期备案和跨省临时备案。APP、微信小程序等方式自行备案。线下备案的，参保人可持身份证或医保电子凭证或社保卡到经办机构备案，即时办结。服务监督、评价与改进服务监督不断健全内部管理制度，建立服务监督机制，畅通服务对象、内部监督、社会监督等渠道。应根据监督结果，实施纠正或预防措施，提高服务对象满意度。服务评价建立服务评价机制，可采取自评、满意度评价等方式开展。服务改进——应注重服务体系的持续改进机制；——应注重服务对象满意度、服务流程化、规范化的改进；——应注重公共服务效能的提升。附 录 A（资料性）通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表见表A.1表A.1 通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立单位名称现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址单位性质法定代表人姓名联系电话证件类型及号码开户银行户名银行账号单位经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保险种□职工基本医疗保险 □生育保险□职工大额医疗费用补助 □其他（ ）参保日期参保地区机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数单位声明生的一切后果均由本单位承担。单位（盖章）年 月 日表A.1 通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表(续）日日月年经办机构（盖章）经办工作人员签字：）□其他（□职工大额医疗费用补助以下社会保险登记：□职工基本医疗保险 □生育保险经办机构意见DB 1505/T19—2024附 录 B（资料性）通辽市职工基本医疗保险参保登记表通辽市职工基本医疗保险参保登记表见表B.1。表B.1 通辽市职工基本医疗保险参保登记表单位名称（盖章： 统一社会信用代码/单位编码： 险种： 灵活就业人员序号姓名证件类型证件号码申报工资（元/月）变更类型手机号码备注增加中断终止恢复补断档在职转退休统筹地区内转移1234567注：灵活就业人员无需单位盖章和填写统一社会信用代码。填报人： 联系电话： 经办机构工作人员8DB 1505/TDB 1505/T19—2024PAGEPAGE10附 录 C（资料性）通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表C.1表C.1 通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表姓名联系电话身份证号选择险种续保时间重要通知：动合同备案审核表》至医保中心综合柜员窗口办理续保转入灵活就业险种手续。二、市本级单位职工与参保用人单位解除劳动关系，并且单位已经为其办理“暂停参保”的，可以在市本级办理转入灵活就业人员医疗保险业务。（缴费记录）可自愿选择险种三或险种五，选择后不可更改。63（含）36享受待遇，中断期间的待遇不可追溯享受。中断缴费3个月以上的，可自主选择是否补缴。五、缴费人员已达到法定退休年龄（或办理完成病退、提前退休等险缴费年限认定等相关手续。六、如本人个人信息（如：姓名、身份证号、联系方式等）发生变更应及时通知医保经办机构进行变更。七、服刑人员因服刑期间不允许参加并缴纳职工医疗保险，办理续保需提供《释放证明》。八、本表通辽市医疗保险服务中心留存。后，请在下方空白处手写“本人已经详细阅读并理解以上重要告知”。 。本人签字（手押）： 年 月 日市医保中心经办人： 年 月 日附 录 D（规范性）参保人员基本医疗保险信息表参保人员基本医疗保险信息表见表D.1表D.1 参保人员基本医疗保险信息表参保人员姓名： 证件类型及号码： 性别：序号时间月基本医疗保险类型月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写¥办（章： 系话： 出医保经机（） 期： 年 月 日注：1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录。在备注说明。基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基本医保关系转移时由转出地经办机构划入转入地经办机构银行账户的参保人员个人账户实际资金。此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构。附 录 E（规范性）通辽市医疗保险门诊特慢病申请表通辽市医疗保险门诊特慢病申请表见表E.1。表E.1 通辽市医疗保险门诊特慢病申请表姓名性别联系电话身份证号请根据就诊经历，在以下方式中选择提供申报材料：（）住院病历门诊诊断书、门诊病历申请病种名称（请在病种目录清单中选择并填写，详见表单背面）.申请定点医疗机构名称申请人或代办人签字医疗保险经办机构意见确定依据：住院病历门诊诊断书、门诊病历其他 经办人： 审批人：年 月 日附 录 F（规范性）通辽市医疗保险门诊待遇申请表通辽市医疗保险门诊待遇申请表见表F.1。表F.1 通辽市医疗保险门诊待遇申请表姓名性别身份证号联系电话参保地险种□城镇职工□城乡居民待遇类别□门诊慢特病 □门诊特殊用药鉴定机构名称申请人签字疾病诊断申请病种/药品名称.基本病情（符合诊断标准项目）责任医师签字：年 月日医疗机构认定机构名称（盖章：年 月日备注附 录 G（规范性）通辽市医疗保险零星报销流转单通辽市医疗保险零星报销流转单见表G.1。表G.1 通辽市医疗保险零星报销流转单（送件人填写）姓名联系电话身份证号住院票据（ ）页门诊票据（ ）页开户行名称（必填）银行卡号（患者本人）承诺书此患者在就医过程中严格遵守医疗保险相关规定，并保证提供报销材料真实有效，未在其他部门报销，如有虚假责任自负。同事自接受国家《刑法》、《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的处罚。承诺人：（经办机构填写）治疗方式□普通住院□急诊住院□门诊慢特病□门诊特殊用药入院日期年月日出院日期年 月日疾病诊断总金额收件人员签字收件日期年 月日登记人员签字登记日期年 月日初审人员签字初审日期年 月日录入人员签字录入日期年 月日复审人员签字复审日期年 月日出单人员签字出单日期年 月日备注附 录 H（规范性）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表见表H.1。表H.1 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表支取人签字： 年月日参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因¨死亡¨出国定居¨主动放弃¨其他工作单位联系电话账户号码开户行继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作单位账户号码开户行经协商，