医学课件上肢骨折7

上肢骨折

孙芳上肢骨上肢带骨上臂骨前臂骨手骨锁骨肩胛骨肱骨尺骨桡骨腕骨掌骨指骨上肢主要骨折锁骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折孟氏骨折尺、桡骨干骨折盖氏骨折桡骨下端骨折

第一节锁骨骨折一、解剖特点（1）锁骨位于胸骨柄与肩峰间（2）锁骨骨折以儿童、青壮年常见（3）易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经伤二、骨折原因及类型原因间接暴力斜形、横形中外1/3直接暴力粉碎、横形着力处类型无移位有移位近端向上移位远端向下前内移位三、临床表现和诊断骨折后局部畸形易于发现。表现：托肘头偏，结合X线表现诊断。（症状、体征、辅助检查）复位前复位后四、并发症

气胸锁骨下动脉伤臂丛神经伤

五、治疗护理（一）术前护理及非手术治疗的护理锁骨骨折不能理解行整复固定者，如粉碎性骨折合并血管神经损伤或内脏损伤以及局部已固定病人，在卧床休息时应取低半卧位或平卧位，不用枕头，避免侧卧位，以防固定松动，卧硬板床，两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展。局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人，经常检查固定情况，保持有效固定，松紧度要合适，腋下不要压迫太紧，以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。观察双上肢的血液循环，出现肿胀、青紫、麻木等情况时系“8”字绷带包扎过紧。嘱患者双手叉腰，保持挺胸抬头，尽量使双肩外展、后伸，如上述症状不能缓解，应及时通知医生，适当调整外固定的松紧度，直至症状消失。如合并神经、血管损伤或为开放性骨折，建议病人手术治疗，对年龄较大并伴有高血压、冠心病等病史的患者应针对病人情况做好响应的准备工作。护理（二）术后护理体位术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。病情观察观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。功能锻炼

在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。做好基础护理

骨突处垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。加强饮食护理

注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。并发症的观察和护理

（胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤）

二、肱骨外科颈骨折

一

解剖特点

（1）解剖颈下方2~3cm松质骨、皮质骨交界处（2）外科颈骨折以老年常见（3）易并发臂丛神经伤、腋神经伤、腋动脉伤

二、骨折原因及类型

按受伤机制分：(1)无移位(2)外展型(3)内收型(4)骨折合并关节脱位

三、临床表现和诊断：局部表现，Ｘ线检查。

外伤后肩部肿疼痛功能障碍与肩关节脱位的鉴别肩关节脱位外科颈骨折肩外形方肩正常肱骨头位置移位正常贴胸实验阳性阴性四、并发症

臂丛神经伤腋神经伤腋动脉伤五、治疗保守治疗

三角巾悬吊3周手法复位，腋下放垫，贴胸石膏固定4周无移位外展型内收型手法复位，外侧放垫，贴胸石膏固定4周（如不稳定，可用肩人字石膏固定4周）手术治疗手术指征手法复位、外固定失败开放骨折大血管伤同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合手术方法开放复位、内固定（拉力螺钉、克氏针、钢板）

锁定钢板外展支架护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功案例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。体位无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高30°~45°位较为舒适，平卧时，应在患侧胸壁垫一软枕。手术一般在伤后3~7天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托衬作用，减少移位引起的疼痛。完善术前的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况。指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。护理（二）术后护理体位术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头30°~45°卧位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。疼痛护理向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的办法，如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力；给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张；正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。功能锻炼

因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，特别强调需早期功能锻炼。①术后1日，可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动；②术后2~7日，行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，2~3次/天；③术后1~2周，患肢疼痛肿胀减轻后，联系患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，如：患侧上肢靠近胸壁，屈时90°行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。饮食护理

术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。

第三节肱骨干骨折

解剖特点（1）肱骨干位于外科颈远端1cm至肱骨髁部上方2cm（2）肱骨干骨折以青壮年多见（3）肱骨干中段骨折易合并桡神经伤（4）肱骨干下段骨折易发生骨不连二、骨折原因及类型上段骨折中段骨折

近端外移位

远端上内移位下段骨折各种移位近端内移位

远端上外移位三、临床表现和诊断

局部表现：Ｘ线，合并桡Ｎ损伤：腕下垂四、并发症

桡神经伤（肱骨干中段骨折）

骨不连（肱骨干下段骨折）五、治疗无移位

无须复位有移位

手法复位保守治疗轻型长臂悬吊石膏或肩人字石膏1.5月肱骨骨折夹板固定方法手术治疗手术指征手法复位、外固定失败开放骨折大血管伤桡神经伤有移位的骨折同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合手术方法开放或闭合复位、内固定（钢板螺钉+肩人字石膏髓内钉、外固定架）肱骨骨折的不同内固定护理（一）术前护理及非手术治疗的护理心理护理肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸指伸腕功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人介绍神经损伤修复的特殊性，告知神经将按1mm/d的速度由近端向远端生长，治疗周期长。“U”形石膏托固定时可平卧，患侧肢体用软枕垫起，保持复位后骨折端不移动，悬垂石膏固定时只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。皮肤护理

桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：①每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环；②定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮；③禁用热水袋，防止烫伤，肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留20°以内的向前成角和30°以内的向外成角畸形并不影响功能。斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm，也不会发现明显的异常，应向病人及家属讲解这些知识，减轻心理负担。护理（二）术后护理体位内固定术后，以半卧位为宜，平卧位时可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，以促进血液回流，减轻肿胀。功能锻炼

①早期，1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动，以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作10~20次。禁止做上臂旋转运动；②中期，第2~3周开始练习肩、肘关节活动（悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举）；③后期，4周后全面练习肩关节活动，有外展、外旋运动（举臂摸头），外展、内旋、后伸运动（反臂摸腰），肩关节环转，双臂轮转（划船动作），手爬墙练习。并发症的观察和护理①桡神经损伤；②血管痉挛的可能：避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周。患肢保暖，保持室温25℃左右，不在患肢测量血压等；③肱动脉、肱静脉的损伤，观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状；④Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合，8个月未愈合为不愈合。

第四节肱骨髁上骨折

一

解剖特点

（1）肱骨髁上0~2cm之间（2）肱骨髁上骨折以儿童多见（3）早期易发生神经血管伤、缺血孪缩（4）晚期易发生肘内翻、骨化性肌炎、关节僵硬二、骨折原因及类型

伸直型屈曲型三、临床表现和诊断局部表现，肘部疼痛、功能障碍、畸形、肘后三角关系正常，Ｘ线表现。与肘关节后脱位的鉴别肘关节后脱位髁上骨折（伸直型）肘外形前臂短上臂短肘后三角改变正常肘功能弹性固定部分活动

肱动脉损伤桡动脉搏动弱正中神经伤猿手尺神经伤爪状手缺血孪缩“5P”症

肘内翻

提携角变小

骨化性肌炎

肘功能障碍

关节僵硬肘功能丧失四、并发症缺血性肌挛缩肘内外翻肘内翻缺血孪缩表现●剧痛●

●麻木、感觉异常●苍白、脉搏减弱筋膜间隙综合症表现

●

剧痛、压痛、被动牵拉痛●

肿胀●运动感觉障碍●

脉搏减弱或消失五、治疗无移位

不需复位，长臂石膏固定功能位1个月保守治疗屈曲型手法复位，长臂石膏固定半伸直位1.5月伸直型手法复位，长臂石膏固定过屈曲位1.5月（局部肿胀严重、不能手法复位或石膏固定者，可行牵引治疗）手术治疗手术指征手法复位、外固定失败开放骨折大血管伤同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合手术方法开放复位、内固定（克氏针、钢板）护理（一）术前护理心理护理、饮食护理保持有效固定如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90°，前臂旋前位固定，动态观察，若发生有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常等。护理（二）术后护理术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如肘关节屈曲角度过大后，会影响桡动脉正常搏动。

术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血4~6小时可造成缺血痉挛。并发症的观察和护理①骨筋膜室综合征，由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起；②肘内翻畸形，是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成；③肘关节僵直，是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，应严格把握牵引时限。肘关节脱位 是全身最常见的关节脱位，约占关节脱位的四分之一。后脱位最常见，也有侧向脱位、前脱位的，但比较少见。肘关节脱位治疗：手法复位，悬吊或夹板固定2-3周第五节孟氏骨折

一、解剖特点孟氏骨折为尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位孟氏骨折以青壮年多见孟氏骨折易合并桡神经伤二、骨折原因及类型

伸直型

（儿童）屈曲型

（成人）

内收型

（幼儿）间接暴力（跌倒：肘伸直，前臂旋后，掌着地）桡骨头掌桡侧脱位，尺骨上1/3掌桡侧成角间接暴力（跌倒：肘微屈，前臂旋前，掌着地

）桡骨头背桡侧脱位，尺骨上1/3背桡侧成角

间接暴力（跌倒：肘伸直，前臂内收，掌着地）桡骨头桡侧脱位，尺骨上1/3轻度桡侧成角三、临床表现和诊断 外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。 约有10%病例合并有桡神经损伤，应注意检查。四、并发症

桡神经伤五、治疗伸直型屈肘牵引，先复桡骨后复尺骨，石膏固定屈肘位，

2～2.5个月保守治疗屈曲型伸肘牵引，先复桡骨后复尺骨，石膏固定半伸肘位，1.5～2个月内收型

屈肘牵引，先复桡骨后复尺骨，石膏固定屈肘位，1～1.5个月孟氏骨折术前孟氏骨折手法术后手术治疗手术指征手法复位、外固定失败开放骨折大血管伤同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合手术方法新鲜骨折开放复位，重建环状韧带，尺骨固定（钢板、髓内钉）陈旧骨折开放复位，桡骨小头切除，尺骨固定（钢板、髓内钉）术前术后

第六节尺桡骨干骨折

一

解剖特点：二、骨折原因及类型

中上1/3：近端旋后，远端旋前中下2/3：近端中立，远端旋前移位小有侧方、成角、重叠、旋转移位

●桡骨干单骨折●尺骨干单骨折●尺桡骨双骨折

1、损伤机制和骨折类型按骨折部位分为上1/3、中1/3、下

1/3骨折。三、临床表现与诊断 外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位，有无神经损伤。四、并发症

正中神经伤尺神经伤桡神经伤缺血孪缩五、治疗桡骨干单骨折保守治疗尺骨干单骨折尺桡骨干双骨折中上1/3：手法复位，石膏固定旋后位

1.5-2.0个月中下2/3：手法复位，石膏固定中立位

1.5-2.0个月手法复位，石膏固定功能位1.5-2.0个月手法复位，石膏固定功能位2.0-3.0个月治疗

a.手法复位外固定臂丛麻醉下

，病人仰卧肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折时，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折时稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重迭和成角畸形纠正后，首先采用分骨方法，然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。牵引\固定手术治疗手术指征手法复位、外固定失败开放骨折大血管伤同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合手术方法开放复位、内固定（钢板、髓内钉、外固定架）护理（一）术前护理心理护理、饮食护理无论是石膏固定还是夹板固定，患肢必须保持在肘关节屈曲90°，前臂中立位，此时骨间隙最大，骨周围肌肉及上下骨间膜及斜索均处于等张位，有利于骨折的稳定，是理想的固定体位。患肢抬高位，以促进静脉回流，减轻肿胀，严密观察末端供血、运动及感觉功能，同时指导患者做手掌的伸手、握拳运动。完善术前的各项化验和检查。护理（二）术后护理一般护理、心理护理、基础护理有伤口引流者，应保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，并记录引流量。功能锻炼。并发症的观察和护理①骨筋膜室综合征，由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧，或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征；②前臂缺血性肌挛缩，应仔细观察，分级处理；③交叉愈合（尺桡骨间骨性连接）多发生于尺桡骨同一平面的双骨折骨间膜破裂，骨折端血肿相沟通，机化成骨。观察骨折端有无血肿，应及时通知医生抽除血肿并加压包扎。治疗：如已交叉愈合切除新生骨，立即功能锻炼或尺桡骨间植入筋膜条防止再骨化；④骨不连（假关节形成），由于骨折固定不稳定、局部骨萎缩、骨折术后感染等引起，一般采用钢板内固定，松质骨植骨。第七节盖氏骨折

桡骨远端1/3骨折伴下尺桡关节脱位一、解剖特点盖氏骨折为桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位盖氏骨折多不稳定二、骨折原因及类型●直接暴力●间接暴力

跌倒：腕背屈、掌桡侧着地四、治疗●新鲜骨折

桡骨开放复位内固定，下尺桡关节复位●陈旧骨折桡骨开放复位内固定，尺骨小头切除不行手法复位、外固定，多需手术治疗：第八节桡骨下端骨折

一、解剖特点

解剖特点二、骨折原因及类型●伸直型骨折克雷（Colles）骨折●屈曲型骨折史密斯（Smith）骨折

●纵斜型骨折巴通（Barton）骨折

跌倒：手掌着地，远端背桡侧移位跌倒：手背着地，远端掌尺侧移位跌倒：手掌或手背着地，桡骨远端关节面纵斜骨折，远端向掌或背侧移位三、临床表现与诊断 腕部疼痛肿胀，活动受限。骨折移位严重者，可出现餐叉状畸形或枪刺样畸形。桡骨远端有压痛，可移位的骨折端，粉碎骨折可触及骨擦音。

Colles骨折枪刺样畸形正侧位片，显示桡骨远端向背侧移位Smith骨折示意图正侧位片，显示桡骨远端向掌侧移位Barton骨折示意图侧位片，显示桡骨远端骨折涉及关节面四、治疗保守治疗手法复