弱视的诊断与治疗2

弱视的诊断与治疗简述患病率约为儿童的1.3%－3%。是儿童最常见的单眼视力丧失原因仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期异常视觉刺激出现的越早，弱视程度越严重治疗与年龄密切相关。年龄越小治愈率越高，3－7岁是治疗弱视的最好时机发病机理：在视觉发育早期，双眼视觉刺激失去平衡，占优势的成为主眼，劣势者则发展为弱视眼弱视的定义一般来说，眼部无器质性病变，以功能性为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者被称为弱视。弱视的程度中华医学会眼科学分会1996年制定标准轻度弱视：视力为0.8－0.6中度弱视：视力为0.5－0.2重度弱视：视力为

≤

0.1不同年龄儿童视力1.0的检出率3岁儿童：61.3%4岁儿童：73.5%5岁儿童：80.4%6岁儿童：95.6%

视力低常≠视力异常≠弱视弱视最新诊断标准多中心人群研究发现，儿童年龄与视力存在着密切相关性以0.9为弱视标准转诊率过高和扩大诊断！！不同年龄组儿童视力参考下限2010年斜视与小儿眼科学组共识3-5岁0.5（3岁0.5,4-5岁0.6）6岁及以上0.7赵堪兴中华眼科杂志2010；46(10):906-9102011年中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组就此重新定义弱视3岁以下儿童为低于0.54—5岁低于0.66—7岁低于0.7或双眼视力相差2行以上对弱视定义的新理解视觉发育期由于单眼斜视、未矫正屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力；或双眼相差2行或以上，视力较低眼为弱视关键点：功能性疾病排查器质性病变视觉发育相关疾病诊断弱视要有产生相关因素（危险因素）弱视的分类1、斜视性弱视2、屈光参差性弱视球镜相差>1.5D柱镜相差>1.0D3、形觉剥夺性弱视先天性或外伤性白内障角膜混浊完全性眼睑下垂医源性眼睑缝合等4、屈光不正性弱视远视≥5D(3D)--应根据年龄近视≥6D散光≥2D弱视诊断首先应正确认识儿童眼睛发育

新生儿1月2月3月6月

成人婴儿期视觉发育出生只是大致的黑和白色视觉4-6周注视和追随2-4月色觉3-6月深度觉视觉发育的敏感期出生6周开始需要聚焦的视网膜图像如果任意一眼的视觉输入信号异常，大脑中的视觉通路不能正常发育离焦图像导致弱视婴儿和儿童屈光度分布屈光随年龄发育定期检查及时发现眼部异常儿童第一次视力检查的时间第一次检查视加:1岁之前如有下例情況，应尽早检查:早产儿有斜视、弱视、高度屈光不正、先天性白内障等疾病家族史眼睛外观或视觉表现异常如未发现异常，3岁至5岁应进行年度视力检查儿童视力低下的表现幼小儿童眼球能否随灯光转动；能否注视感兴趣的物体遮盖一眼无反应，遮盖另一眼不满，甚至哭闹视物眯眼、皱眉、歪头看电视距离太近、姿势不正确眼球不停地摆动（眼球震颤）婴幼儿视力检查儿童眼部检查应包含项外观视力屈光度双眼视觉评估立体视及抑制色觉眼部健康眼轴、角膜曲率等生物学参数眼內压根据儿童年龄和配合情况加以调整不同年龄组应进行的检查6个月视力:TellerAcuitytest近距离遮盖检查检影(屈光度)眼睛健康集合(粗略检查)

立体感

色觉

调节力

眼內压不同年龄组应进行的检查1-2岁视力:Cardiff近距离遮盖检查检影(屈光度)眼睛健康集合(粗略检查)立体感:Lang

色觉

调节力

眼内压对不同年龄组应进行的检查3岁视力:LEAsymbol/SheridanGardiner/Snellen远及近距离的遮盖检查检影(屈光度)眼睛健康集合立体感:Randomdot/TitmusFly色觉:Ishihara调节眼內压:NCT不同年龄组应进行的眼部检查4岁以上视力:Snellen远及近距离的遮盖检查检影及主观验光:Subjectiverefraction眼睛健康集合立体视:Randomdot/TitmusFly色觉:Ishihara调节眼內压:NCT儿童眼部检查1.问诊、病史就诊的主要原因孕产史任何已知的先天性眼睛或全身性疾病发育状况家族病史儿童眼部检查儿童眼部检查

视力检查10Δ三棱镜检查/Verticalprismtest6个月到3岁Handbookofpediatricstrabismusandamblyopia儿童眼部检查视力视动性眼震/Optokineticdrum(OKN)6个月到3岁儿童眼部检查TellerAcuitycard2.视力优先观看法PreferentialLooking

适合6个月至3岁儿童儿童眼部检查优先观看法/PreferentialLooking适合6个月至3岁CardiffcardLEAGratingcard儿童眼部检查3-6岁LeaSymbols

（matching）Sheridan-Gardiner

（matching）Snellen儿童眼部检查视网膜检影屈光度儿童眼部检查

OpenFieldAuto-refractorPowerRefractor自动验光仪儿童眼部检查4

双眼视觉评估显斜视与隐斜视外在观察(Observation)角膜映光法(Hirschbergtest)遮盖试验(Covertest)眼球运动(Ocularmobility)Hirschbergtest儿童眼部检查

双眼视觉评估调节/Accommodation幅度

（AMP）灵敏度3-4个月时发育较好4-5岁可以进行评估RAFruler儿童眼部检查双眼视觉评估集合近点

(NPC)8周岁时已发育良好儿童眼部检查立体视及抑制立体视抑制儿童眼部检查色觉ColourvisiontestingmadeeasyIshiharaD-15儿童眼部检查

Hand-heldSlit-lamp手持裂隙灯儿童眼部检查手持眼底照相机Hand-heldfunduscamera双目间接检眼镜

(BIO)RBMorningglorysyndromeCoatsdiseaseROPChoroidcoloboma儿童眼部检查眼轴长度

A-scan/IOLMaster眼内压

NCT(非接触眼压仪)IOLMasterNCTI-care弱视诊断排查器质性病变发现视觉发育相关疾病寻找致病危险因素弱视治疗被动治疗去除弱视病理因素重建清晰视网膜图像抑制健眼遮盖药物压抑光学压抑主动治疗抗抑制调节训练双眼视训练知觉学习被动弱视治疗重建清晰视网膜图像及早进行光学矫正单光双光或渐进角膜接触镜屈光参差高度散光无晶状体被动弱视治疗遮盖全遮盖眼罩、眼贴压抑压抑膜光学压抑药物阿托品遮盖VS阿托品压抑国际儿童眼病研究组（PEDIG）遮盖和阿托品对3-7岁弱视儿童治疗效果2年观察两者相近PEDIG,PatchingvsAtropinetoTreatAmblyopiainChildrenAged7to12Years:ARandomizedTrial,ArchOphthalmol.2008December;126(12):1634–1642效果优点缺点阿托品好美观,

保持双眼视野畏光，

脸红，口干，过敏遮盖好简单方便外观影响，心理影响，皮肤过敏全天遮盖VS部分遮盖国际儿童眼病研究组（PEDIG）全天遮盖与6小时遮盖相同效果PEDIG,Arandomizedtrialofprescribedpatchingregimensfortreatmentofsevereamblyopiainchildren.Ophthalmology2003;110(11):2075-87不遮盖VS遮盖国际儿童眼病研究组（PEDIG）不遮盖及2小时遮盖的研究遮盖2小时联合主动训练效果好于不遮盖PEDIG

A

RandomizedTrialtoEvaluateTwoHoursofDailyPatchingforAmblyopiainChildren,Ophthalmology,2006Jun:,113(6):904-912训练VS不训练国际儿童眼病研究组（PEDIG）遮盖2小时以上联合训练与不训练联合主动训练者效果好于不训练者做什么训练？？PEDIG

A

randomizedpilotstudyofnearactivitiesversusnon-nearactivitiesduringpatchingtherapyforamblyopiaJAAPOS,2005Apr9(2):129-36传统弱视治疗红光治疗CAM海丁格刷后像疗法主动弱视训练精细目力串珠子100和1000圈字母描图、连线主动弱视训练精细训练找东西抛豆袋主动弱视训练计算机训练通过眼手协调程序,并采用条件反射和行为矫正的原则改善视力主动弱视训练更多的训练：VA达到0.6，双眼视力相差2行以内调节训练远近字母表调节灵敏度主动训练抗抑制治疗光栅手导镜手导镜主动训练抗抑制治疗抗抑制扑克红绿/偏振阅读红绿电视训练主动训练双眼融合能力（聚合与散开）/成人的大脑是否具有可塑性？弱视超过关键期是否不可逆转？新的观点训练可以提高视觉效能(Li,Levi&Klein2004,NatNeurosci)成人弱视可以治疗(Leviet.al.1996,PNAS;Li&Levi2004)知觉学习

PerceptualLearning神经系统学习过程的一种经过重复的练习使感知能力得到提高效果可维持几个月甚至一年受试者意识不到知觉学习的发生，是一种隐性的程序性学习包括:听觉、触觉、嗅觉、味觉和视觉知觉学习训练种类VernierAcuity训练PositionalAcuity训练对比敏锐训练轮廓信息整合训练VernierAcuity训练在成人期视皮质具有可塑性训练只在该项目有改善LeviD,PolatU,ShengHu,Y:ImprovementinVernierAcutiyinAdultsWithAmbolyopia.InvestOphthalmolVisSci.1997;38(8):1493-1510位置噪声知觉训练成人患者该项目有改善拥挤字母视锐度和单字母视锐度能力提高LiRW,ProvostA&LeviDM.Extendedperceptuallearningresultsinsubstantialrecoveryofpositionalacuityandvisualacuityinjuvenileamblyopia.InvestOphthalmolVisSci2007;48:5046–5051LiRW,LeviDM.Characterizingthemechanismsofimprovementforpositiondiscriminationinadultamblyopia.JVis2004;4:476-487.对比敏感度训练Polatetal(2004):ImprovingvisioninadultamblyopiabyperceptuallearningZhouY,HuangC,XuPetal.Perceptuallearningimprovescontrastsensitivityandvisualacuityinadultswithanisometropicamblyopia.VisionRes2006;46: