强直性脊柱炎影像诊断3

强直性脊柱炎影像诊断Ankylosingspondylitis（AS）目录CONTENTS1234概述解剖及病理影像表现鉴别诊断一、概述AS是成人常见的一种血清阴性脊柱关节病。男女之比约为3-5：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，高峰为20-30岁。主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周大关节，并可伴发关节外表现。90%以上病人RF阴性；90%左右病人HLA-B27阳性，并有明显家族聚集倾向。早期病理性标志为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。肌腱端病（附着点炎）为本病的特征之一。一、概述临床表现：发病隐匿，逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，活动减轻。多数患者随病情进展从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，累及双侧髋关节和膝关节，出现相应部位疼痛、活动受限或畸形。外周关节病变多为非对称性。¼的患者在病程中发生眼色素膜炎；跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。二、解剖及病理解剖及病理基础：骶髂关节由髂骨和骶骨的耳状面构成，前下2/3为滑膜部，后上1/3为韧带部。滑膜关节表面被覆关节软骨，骶骨关节面软骨厚2-3mm，髂骨关节面软骨厚0.6-1mm。骶骨侧主要是透明软骨，髂骨侧主要是纤维软骨。纤维软骨示免疫应答攻击的主要部位，因此骶髂关节炎常最先表现在髂骨关节面下（包括骶髂关节滑膜细胞的增生、炎性细胞的浸润、血管翳形成、软骨表面侵蚀）。AS首先侵犯滑膜，其次是骨髓，而后是软骨。晚期出现关节囊的纤维化、韧带的钙化及关节骨性强直二、解剖及病理病理变化：基本病理变化为肌腱、韧带骨附着性炎症，也可发生一定程度的滑膜炎症。常以骶髂关节发病最早（主要是髂骨侧），晚期出现关节囊的纤维化、韧带的钙化及关节骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成；纤维环外层可能最终被骨替代，形成韧带骨赘，进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。由于慢性炎症引起的骨质疏松和脊柱强直，患者脊柱的弹性下降，易发生病理性骨折。三、影像表现X线：骶髂关节常是最早受累的关节，并且几乎100%被累及，双侧对称性发病为其特征;逐渐向上累及脊柱。骨质破坏以髂侧为主，开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙假增宽，随后关节间隙变窄，最后硬化骨性强直，关节间隙消失为其最终表现。三、影像表现三、影像表现2009年国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）推荐的最新国际认可的中轴性脊柱关节病（SpA）分类标准包括：①起病年龄＜45岁和腰背痛＞3个月的患者；②影像学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；③HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。符合①＋②或①＋③即可诊断。其中影像学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。SpA特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应好；SpA家族史；HLA-B27阳性；C-反应蛋白升高。三、影像表现X线：EX1M28YO级:阴性。1级:可疑或极轻微的骶髂关节病变。2级:轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无明显改变。3级:明确异常，间隙变窄或增宽、近关节区硬化、部分强直。4级:严重异常，完全性关节强直。EX2M24YO级:阴性。1级:可疑或极轻微的骶髂关节病变。2级:轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无明显改变。3级:明确异常，间隙变窄或增宽、近关节区硬化、部分强直。4级:严重异常，完全性关节强直。EX3M56YO级:阴性。1级:可疑或极轻微的骶髂关节病变。2级:轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无明显改变。3级:明确异常，间隙变窄或增宽、近关节区硬化、部分强直。4级:严重异常，完全性关节强直。三、影像表现CT显示平片难以发现的早期软骨下骨侵蚀及囊变。早期骶髂关节间隙尚好，但关节面出现毛糙不整和关节面模糊；随后出现关节间隙不规则增宽，骨性关节面受侵蚀加重，呈现毛刷状或锯齿状，软骨下可见微小的囊变，破坏区周围弥漫性骨质硬化；晚期出现骶髂关节骨性强直。但是，CT不能发现早期或进展期的关节面骨髓水肿。EX4F37Y早期骶髂关节间隙尚好，但关节面出现毛糙不整和关节面模糊随后出现关节间隙不规则增宽，骨性关节面受侵蚀加重，呈现毛刷状或锯齿状，软骨下可见微小的囊变，破坏区周围弥漫性骨质硬化晚期出现骶髂关节骨性强直。EX5M32Y早期骶髂关节间隙尚好，但关节面出现毛糙不整和关节面模糊随后出现关节间隙不规则增宽，骨性关节面受侵蚀加重，呈现毛刷状或锯齿状，软骨下可见微小的囊变，破坏区周围弥漫性骨质硬化晚期出现骶髂关节骨性强直。EX6M53Y早期骶髂关节间隙尚好，但关节面出现毛糙不整和关节面模糊随后出现关节间隙不规则增宽，骨性关节面受侵蚀加重，呈现毛刷状或锯齿状，软骨下可见微小的囊变，破坏区周围弥漫性骨质硬化晚期出现骶髂关节骨性强直。三、影像表现MR关节积液呈长T1长T2信号；关节面下骨髓水肿呈长T1长T2信号；在T1WI上代表软骨的中等信号强度的正常薄带状结构消失，被不均匀的混杂信号区取代，Gd-DTPA增强扫描可见强化，关节软骨面不规则，早期以髂骨侧为主，逐渐向骶骨侧发展；关节周围骨髓内脂肪沉积，呈短T1长T2信号，脂肪抑制相呈低信号；关节强直，关节间隙消失，骨小梁增生，T2WI信号减低。三、影像表现MR活动性病变：关节面下骨髓水肿/骨炎,（最早期、活动性病变）滑膜炎；起止点炎；滑囊炎STIRSTIRSTIRT1WI三、影像表现MR活动性病变：关节面下骨髓水肿/骨炎,（最早期、活动性病变）滑膜炎；起止点炎；滑囊炎STIRT1+CT1WI三、影像表现MR活动性病变：关节面下骨髓水肿/骨炎,（最早期、活动性病变）滑膜炎；起止点炎；滑囊炎T1+CT1+CT1+C三、影像表现MR骨质结构破坏（反映骶髂关节以前有炎症性病变）软骨下硬化；侵蚀；脂肪沉积；骨桥形成/关节强直.T1WIT1WIT1WISTIR三、影像表现病变累及脊柱开始病变侵及椎体前缘上、下角（Romanus病灶：水肿、脂质、硬化)，导致正常椎体前缘凹陷消失，形成方椎；椎间小关节面模糊、硬化；椎间纤维环、椎间小关节囊、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带可发生不同程度骨化；椎间纤维环外层骨化，使椎体彼此间相连，正位相上脊柱呈竹节状；棘间、棘上韧带和两侧椎间小关节囊骨化、形成三条致密纵带，具有特征性；椎间盘一般保持完整，但可变窄或不规则增宽或前窄后宽、伴上下椎体终板广泛性骨质破坏，形成Anderson病灶；可并发骨折，包括脊柱融合后的外伤性骨折和应力性骨折。三、影像表现病变累及脊柱T1WI T2WI-FSSTIR44岁

男脂质40岁

男水肿43岁

男硬化Romanus病灶三、影像表现病变累及脊柱Anderson病灶三、影像表现病变累及脊柱椎旁小关节炎三、影像表现病变累及髋关节根据BathAS髋关节异常的X线分级法(BASRI-hip)：0级：正常；1级：可疑改变，可能存在局部关节间隙狭窄；2级：轻度异常，存在明确的关节间隙狭窄，关节间隙>2mm；3级：中度异常，关节间隙狭窄，关节间隙≤2mm或双侧骨性关节面相接触范围<2

cm；4级：重度异常，骨变形，双侧骨性关节面相接触范围>2cm。如1、2级病变存在以下三种征象，即侵蚀破坏，骨赘形成和髋关节内陷之两种，则相应增加一级。EX7F25Y3级：中度异常，关节间隙狭窄，关节间隙≤2mm或双侧骨性关节面相接触范围<2cm1.6mmEX8M32Y4级：重度异常，骨变形，双侧骨性关节面相接触范围>2cm。四、鉴别诊断致密型骨炎弥漫性特发性骨肥厚症股骨头无菌性坏死四、鉴别诊断致密型骨炎好发于中青年女性；骶髂关节髂骨侧明显的骨硬化区，密度均匀；不侵犯骶髂关节面，界限清楚；骶骨侧骨质及关节间隙正常。致密性骨炎ASEX9F31Y四、鉴别诊断弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)发病多在50岁以上男性；ESR正常、HLA-B27阴性；常累及颈椎和低位胸椎；椎间盘完整,

高度不变；骶髂关节及椎小关节正常；无椎体边缘硬化或真空现象ASDISH四、鉴别诊断ASDISHResnick诊断标准至少连续4个椎体前外侧缘前纵韧带连续性骨化（3个连续骨桥形成）受累节段椎间隙高度正常，无退变征象无椎小关节僵直无骶髂关节侵蚀、融合或关节内骨质融合EX10M73YEX10M73Y四、鉴别诊断股骨头无菌性坏死常有外伤、股骨颈骨折或使用激素、酗酒等病史

早期关节间隙轻度增宽中期股骨头变扁，内可见死骨、硬化和透光区晚期股骨头明显变扁，内有弥漫或局限性硬化或囊变，关节间隙变窄，可有关节