《口腔颌面外科学》课件-第二章病例书写

口腔颌面外科基础知识与基础操作第二章

口腔科病历书写要求——门诊病历1、主诉2、病史3、检查：包括口腔检查、实验室检查4、初步诊断5、处理与建议6、医师签字口腔科病历书写要求——门诊病历1.主诉：促使患者就诊并要求解决的主要问题。如：左上后牙疼痛不适3天，主诉内容要包括时间、部位、症状口腔科病历书写要求——门诊病历2.病史：以现病史为主，突出主诉、发病过程、阳性症状以及有鉴别诊断意义的其他症状表现，既往与本病相关的阳性发现也应记述。现病史包括：（1）

发病时间、发病情况和相关因素。（2）

病情演变过程，治疗经过、方法及疗效。（3）

目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现。（4）

全身健康情况。（5）

与现病史有关的既往史、家族史、生活史等。口腔科病历书写要求——门诊病历3.检查：以口腔颌面部检查为主。口腔颌面外科检查除常规颌面外科检查之外，还应记录必要的口腔内科检查。主要包括：（1）牙列情况（2）牙体组织疾病（3）牙周疾病（4）黏膜疾病（5）修复体和充填体的情况等4.实验室检查：需详细摘录实验室检查、影像学检查或特殊检查结果。口腔科病历书写要求——门诊病历口腔科病历书写要求——门诊病历4.实验室检查：需详细摘录实验室检查、影像学检查或特殊检查结果。5.初步诊断：根据病史和临床检查及相应的实验室检查结果，进行综合分析得出诊断。口腔科病历书写要求——门诊病历6.处理与建议：对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见。口腔科病历书写要求——门诊病历7.医师签字：签署医师完整签名。口腔科病历书写要求——门诊病历

口腔科病历书写要求——复诊病历1.目前的主诉、症状。2.上次治疗后病情的变化,治疗效果或反应。3.记录本次检查的结果,并与上次进行比较。4.记录上次的化验结果,X线片或其他辅助检查等。5.本次的处理措施及建议。6.医师签名。口腔科病历书写要求——复诊记录

口腔科病历书写要求——住院病历住院病历的格式和内容:1、患者基本资料2、主诉3、现病史:主诉疾病的发病情况和过程。4、既往史:以往的健康情况,有无系统性疾病。5、个人史:包括出生、生长地区、生活、工作环境,有无烟酒及其他嗜好等。6、婚姻史:结婚年龄,配偶情况。7、月经及生育史:限于女性患者。8、家族史:以直系亲属为主。口腔科病历书写要求——住院病历要求在患者入院后24小时内完成,内容要系统完整。住院病历的格式和内容:9、全身检查10、专科检查11、实验室检查12、初步诊断13、医师签名或盖章口腔科病历书写要求——住院病历病程记录病程记录的次数应视病情变化而定,慢性病患者病情变化不大,可2-3日记录一次,危重患者应随时记录;长期住院的患者,每月应书写阶段小结。口腔科病历书写要求——住院病历病程记录应有条理、有分析、避免公式化的记录。一般应包括以下几方面的内容:1.首次病程记录。2.病情的演变。3.治疗过程及疗效观察。4.重要的化验、X线片、病理检查以及其他相关辅助检查的结果。5.手术记录及术后情况。6.上级医师查房的分析、诊断及意见。口腔科病历书写要求——住院病历1.对入院记录中的“初步诊断”表述正确的是A.由上级医师判断出具B.按时间顺序排列C.应列出可能性较大的判断D.特指唯一的主要诊断E.诊断名称需确切精准C3.门诊病史的主诉应精简扼要，可以不包括在内的是A.时间B.性质C.部位D.程度E.伴随症状E4.书写急诊病史记录的病史时，不正确的是A.突出主诉B.记录相关阳性症状C.突出发病过稻D.突出本次的主要诊断，无需记录其他以往的出院诊断E.就诊时间精准到分钟D

口腔科病历书写要求——住院病历住院病历的格式和内容:1、患者基本资料2、主诉3、现病史:主诉疾病的发病情况和过程。4、既往史:以往的健康情况,有无系统性疾病。5、个人史:包括出生、生长地区、生活、工作环境,有无烟酒及其他嗜好等。6、婚姻史:结婚年龄,配偶情况。7、月经及生育史:限于女性患者。8、家族史:以直系亲属为主。口腔科病历书写要求——住院病历要求在患者入院后24小时内完成,内容要系统完整。住院病历的格式和内容:9、全身检查10、专科检查11、实验室检查12、初步诊断13、医师签名或盖章口腔科病历书写要求——住院病历病程记录病程记录的次数应视病情变化而定,慢性病患者病情变化不大,可2-3日记录一次,危重患者应随时记录;长期住院的患者,每月应书写阶段小结。口腔科病历书写要求——住院病历病程记录应有条理、有分析、避免公式化的记录。一般应包括以下几方面的内容:1.首次病程记录。2.病情的演变。3.治疗过程及疗效观察。4.重要的化验、X线片、病理检查以及其他相关辅助检查的结果。5.手术记录及术后情况。6.上级医师查房的分析、诊断及意见。口腔科病历书写要求——住院病历1.住院病历中的首次病程记录应完成的时限为患者入院后A.6小时内B.

8时内C.12小时内D.18时内E.24小时内2.对入院记录中的“初步诊断”表述正确的是A.由上级医师判断出具B.按时间顺序排列C.应列出可能性较大的判断D.特指唯一的主要诊断E.诊断名称需确切精准3.门诊病史的主诉应精简扼要，可以不包括在内的是A.时间B