中医病历书写基本规范与要求试题及答案

《中医病历书写基本规范与要求》试题姓名：分数：一、填空题（共42分，每小题1.5分）1、电子病历具有等特征。2、病历书写的基本原则：。3、首页中的身份证号码格式：由18位组成，格式为或，X为大写。4、首页中的联系人姓名关系地址也要详细填写，其中关系应写数字，其中：0本人，1，2，3,4,5,6,7,8。5、如住院费用中有手术费的，在病案首页的反面要详细填写等内容。6、出院记录中的出院诊断和入院诊断不同时，需要在中记录，并说明原因和依据。7、入院记录中的辅助检查部分，应先写，再写，最后写。8、疑难危重、死亡病例讨论的中医内容至少要有、、。二、判断题（共16分，每小题2分）1、目录页的勾选项目要与病历的实有项目相一致。（）2、首页中的现住址、户口地址应从省、市、县、镇、村开始写起。（）3、首页中的实际住院天数：当天入当天出为1天，其余的为出院减去入院。（）4、首页中的门（急）诊诊断（中医诊断）应写病名与证的诊断，如：头痛，肝阳上亢；西医只写病名诊断即可。（）5、首页中的损伤、中毒的外部原因：主要诊断ICD－10的编码首字母为S－T的都要填写损伤、中毒的外部原因，其疾病编码要按照ICD－10填写。（）6、首页中的病理诊断ICD－10为C00－D48（指恶性肿瘤）入院次数为1的都要在疾病编码中填写为肿瘤形态学编码。（）7、中药、中成药治法治则应与证候相一致。（）8、入院记录中的初步诊断也可写成“入院诊断”。（）三、名词解释（8分）电子病历：四、简答题（共34分）1、病历相关文书书写的时限要求有哪些？（20分）2、主任医师（或科主任）查房具体内容有哪些？（14分）

《中医病历书写基本规范与要求》试题答案一.填空题1.主动性、完整和正确、知识关联、及时获取2.客观、真实、准确、及时、完整、规范3.18位数字、17位+X4.配偶、儿、女、孙子外甥、父母、祖父母外祖父母、兄弟姐妹、其它5.手术及操作6.诊疗经过7.日期、检查项目名称、具体检查内容8.中医病因、病机分析、预后分析二.判断题1.对2.对3.对4.对5.对6.对7.对8.错三.名词解释电子病历：是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。四.简答题1.答：①24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。②24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。③入院记录应在患者入院24小时内完成。④首次病程记录入院8小时内完成。⑤日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。相对稳定的病重患者至少每2天记录一次。病情稳定，至少3天记录一次。⑥主治医师查房一般48小时内完成。⑦主任（副）医师（科主任）每周至少查房一次。⑧抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间到分。⑨出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。⑩阶段小结应该每月记录一次。2.答：1.病情汇报：患者××（内容为病历摘要，既往史，中医望闻切诊，初步诊断，目前的治疗方案，入院后完善的相关辅助检查单）。2.xx主任医师听取病情汇报，查看病人，仔细查体并结合辅助检查，提出意见以下：（明确中西医诊断及中西医鉴别诊断）,病史、查体、诊断如有补充在此补充。3.病因病机及辨证分析。4.名老中医学术思想为主、引经据典；西医部分要写诊断治疗研究进