埋藏式心律转复除颤器临床应用进展课件

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展埋藏式心律转复除颤器

临床应用进展埋藏式心律转复除颤器临床应用进展

心脏性猝死

他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！???埋藏式心律转复除颤器临床应用进展

现代SCD的定义

(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

两者的定义有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.埋藏式心律转复除颤器临床应用进展在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4埋藏式心律转复除颤器临床应用进展中国心脏性猝死流行病调查

研究人群分布情况盂县克拉玛依广州北京对照埋藏式心律转复除颤器临床应用进展国家十五攻关项目研究结果－流病调查我国心脏性猝死的流行病学调查资料

第一次得出我国的心脏性猝死发生率

SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年HuaWei,etal,HeartRhythem2007,S201埋藏式心律转复除颤器临床应用进展心源性猝死埋藏式心律转复除颤器临床应用进展心源性猝死埋藏式心律转复除颤器临床应用进展

心源性猝死在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000,平均存活率仅为5%。辨别这种高危病人，以防止心脏骤停。ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展PrimaryVF8%心源性猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%埋藏式心律转复除颤器临床应用进展1020304050607080901000123456789%

成功*非线性

Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ExternalDefibrillator(early1960s)埋藏式心律转复除颤器临床应用进展MichelMirowski,M.D.埋藏式心律转复除颤器临床应用进展埋藏式心律转复除颤器临床应用进展埋藏式心律转复除颤器临床应用进展埋藏式心律转复除颤器临床应用进展EvolutionofICDTechnology198519911995TheFirstICDsFeatured

EpicardialLeadsTransvenousLeads

andAdvancedTherapy

IncreaseEffectiveness

ofICDTherapyPectoralICDs

ReduceCostsand

IncreaseSurgicalEase埋藏式心律转复除颤器临床应用进展SELECTEDIMPLANTABLEDEFIBIRILLATORS(1989-1998)209cc113cc72cc54cc80cc49cc62cc埋藏式心律转复除颤器临床应用进展埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD治疗的进展

1980年

植入第一台ICD1985年

FDA批准1987年

简单程控1988年

分层次治疗1989年

非开胸电极导线系统

1989年

双相ICD系统1993年

胸部ICD系统

1993年

单极除颤1993-1997

小型化，寿命延长，诊断能力提高1997年

具有双腔起搏的ICD系统埋藏式心律转复除颤器临床应用进展全球ICD植入数量:1980-现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996激素电极MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000E1999MUSTTAT治疗1997/98体积缩小AVIDCASHCIDS1988分层次治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD治疗评价ICD治疗与抗心律失常药物埋藏式心律转复除颤器临床应用进展抗心律失常药物vs.ICDAntiarrhythmicsVersusImplantableDevice(AVID)

患者人群：威胁生命的室性快速性心律失常治疗经验性amiodarone.vs.ICD基础终点整体死亡率埋藏式心律转复除颤器临床应用进展AVID研究标准入选患者室颤伴晕厥的室速不伴晕厥的室速，EF小于等于0.40；及SBP<80mmHg;胸痛或近乎晕厥埋藏式心律转复除颤器临床应用进展AVID生存结果与抗心律失常药物（AA）组相比，ICD组第一年死亡率下降38％与AA组相比，ICD组在第二年和第三年死亡率分别下降26％和30％埋藏式心律转复除颤器临床应用进展埋藏式心律转复除颤器临床应用进展NIH宣言－引证“这项里程碑式的研究是第一次大规模可控性研究，其表明ICD可以改善所有受到恶性室性心律失常困扰患者的生存。”

Dr.ClaudeLenfant,NHLBIDirector“这项研究成果为受到恶性心律失常困扰的患者提供了治疗手段；非常清楚ICD是这些患者的治疗首选。”

Ｄr.DouglasZiples埋藏式心律转复除颤器临床应用进展60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.埋藏式心律转复除颤器临床应用进展充血性心力衰竭与ICD治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展32充血性心力衰竭患者猝死发生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial埋藏式心律转复除颤器临床应用进展MADIT-II试验2002年3月MADIT-II试验发表MADIT-II试验为多中心、随机、前瞻性埋藏式自动除颤器临床试验。试验目的为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率。试验于1998年1月开始，由美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加，2001年11月提前结束。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展MADIT-II试验入选病人1200例入选标准：AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果埋藏式心律转复除颤器临床应用进展MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。试验结果提示

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF<30%）的总死亡率。与以往临床试验不同的是入选试验患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性性心动过速。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展DEFINITE

DEFIbrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation埋藏式心律转复除颤器临床应用进展DEFINITE背景美国48个医学中心参加，共入选了458例非缺血性心肌病患者试验目的为观察ICD是否有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全的患者的总死亡率（主要终点）及心律失常死亡率（次要终点）埋藏式心律转复除颤器临床应用进展DEFINITE入选标准>21岁非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史LVEF<35%过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10PVCs/h埋藏式心律转复除颤器临床应用进展

1998-7-9第一位患者入选

2002-6-6患者入选截止

2003-5-25第68位患者死亡 （本随访结果截止）DEFINITE：试验时间埋藏式心律转复除颤器临床应用进展

入选标准n=458OMTn=229OMT+ICDn=229平均随访29个月Optimize:

B,ACE-I,DiureticsDEFINITE方案埋藏式心律转复除颤器临床应用进展DEFINITE结果Kaplan-Meier评估：ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较埋藏式心律转复除颤器临床应用进展Kaplan-Meier生存曲线：NYHAIII级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较DEFINITE结果-亚组分析埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD组的总死亡率比药物治疗组降低35%（P=0.08）

ICD组的心律失常死亡率比药物治疗组降低73%

（P=0.006）对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予

ACEI和ß-受体阻滞剂的患者，ICD显著降低心律失常的死亡危险，有降低总死亡率的趋势(P=0.08).DEFINITE结论埋藏式心律转复除颤器临床应用进展SCD-HeFT

（SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial）2004年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验SCD-HeFT的结果公布。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展SCD-HeFT本研究共收入2,521名心力衰竭患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ClassIIorIIIACEI+BBPlaceboEF

35%ICDN=2500DCMIschemicorNon-ischemicAmiodaroneRSCD-HeFT

研究设计埋藏式心律转复除颤器临床应用进展SCD-HeFT所有的患者都给于了合适、可耐受的心功能不全药物治疗，例如ACE抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂和阿斯匹林。该试验由NIH主持，Medtronic公司和Wyeth制药公司赞助，1997年开始收入患者直至2001。

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展SCD-HeFT埋藏式心律转复除颤器临床应用进展SCD-HeFT显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。胺典酮不能降低心功能不全患者的死亡率.NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD与遗传性心血管疾病埋藏式心律转复除颤器临床应用进展有关LQTS的临床研究

Priori等人的研究结果表明，基因的类型将决定LQTS发生SCA的危险程度，她发现其中的三个基因使SCA的危险度上升至30-46%1

Moss发表的研究结果指出，在3年的时间里，接受了ICD治疗的LQTS患者中，34%的患者经历了SCA并因ICD而获救21PrioriSG,etal.RiskstratificationintheLong-QTsyndrome.NEnglJMed.2330;348:1866-18742MossAJ,etal.ClinicalmanagementofpatientswithlongQTsyndrome:drugs,devices,andgene-specifictherapy.PacingClinElectrophysiol.1997;20:2058-2060埋藏式心律转复除颤器临床应用进展有关HCM的临床研究

Maron等人的研究结果表明，接受了ICD作为预防性治疗的HCM患者中，至少40%将在未来的20年时间里经历一次SCA11MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373埋藏式心律转复除颤器临床应用进展有关Brugada的临床研究

Brugada和Priori发表的研究结果表明，Brugada综合征患者为SCA的高危人群，且仅ICD为有效的治疗方法1,2

最新的研究表明，Brugada综合征占所有猝死病因的4-12%，大约20%的死亡患者的心脏结构正常。曾发生过SCA的Brugada患者其SCA的复发率高达69%，而曾发生过晕厥和BrugadaECG特征的患者其SCA的复发率为19%3,41PrioriSG,etal.NaturalhistoryofBrugadasyndrome:insightsforriskstratificationandmanagement.Circulation.2002;105:1342-13472BrugadaP,eeoftheprophylacticimplantablecardioverterdefibrillatorforpatientswithnormalhearts.AmJCardiol.1999;83:98D-100D.3AntzelevitchC,etal.Brugadasyndrome:1992-2002.JAmCollCardiol.2003;41:1665-1671.4LittmanL,etal.Brugadasyndromeand“Brugadasign”:clinicalspectrumwithaguidefortheclinician.AmHeartJ.2003;145:768-778埋藏式心律转复除颤器临床应用进展2002ACC/AHA/NASPEICD治疗I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致心脏停跳2. 伴有器质心脏病的自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)其他方法治疗无效的特发性持续性室性心动过速AVIDCIDSCASHMEDITCIDSAVID埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ICD--适应证(2002)

II类适应证IIa心梗后一月，冠脉搭桥术后三月左室功能低下，LVEF<30%，(来自MEDITII试验)埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗指南I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗指南4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展充血性心力衰竭患者

ICD+CRT治疗

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展心室再同步治疗双心室起搏埋藏式心律转复除颤器临床应用进展CRT改善生活质量和心功能QoLScore(MLWHF)Avg.ChangeDatasources:MIRACLE:Circulation2003;107:1985-90MUSTICSR:NEJM2001;344:873-80MIRACLEICD:JAMA2003;289:2685-94ContakCD:JAmCollCardiol2003;2003;42:1454-59

Control

CRTNYHAClassProportionChanging1ormoreClassesImprove.

NotReported埋藏式心律转复除颤器临床应用进展CRT改善心功能

(6Months)LVEFAvg.Change(Absolute%)Datasources:MIRACLE:Circulation2003;107:1985-1990MIRACLEICD:JAMA2003;289:2685-2694ContakCD:JAmCollCardiol2003;2003;42:1454-1459

Control

CRTMRJetAreaAvg.Change(cm2)NotReported埋藏式心律转复除颤器临床应用进展三腔ICD埋藏式心律转复除颤器临床应用进展COMPANION：研究设计患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－适宜的药物治疗（OPT)－OPT+双心室CRT(CONTAKTR®/EASYTRAK®)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR®/EASYTRAK®)患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-β阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间≤2天埋藏式心律转复除颤器临床应用进展COMPANION：

所有原因死亡的次