颈部淋巴结清扫的概念及解剖

颈部淋巴结清扫的概念及解剖华北理工大学附属医院普通外科陈建立

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TheodorKocher(1841～1917)瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科开展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖。颈部淋巴结清扫术过去命名混乱美国耳鼻喉头颈外科协会(1991)清扫范围Ⅰ-Ⅴ区：切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经保存迷走神经、颈总动脉清扫范围Ⅰ-Ⅴ区：保留一个以上非淋巴结构（三保留）

胸锁乳突肌

颈内静脉

副神经目前开展：四保存、五保存等(保存颈丛、颈外静脉、耳大神经、颈上神经等)〔适用口腔部肿瘤〕除根治性颈清扫范围，还清扫颈部其他相邻脏器甲状腺外科应用很少颈部筋膜解剖颈部筋膜及间隙颈深筋膜分三层：

浅层：封套筋膜

中层：脏器筋膜层

深层：椎前筋膜颈浅筋膜：皮下结缔组织及颈阔肌颈部淋巴结清扫概念及解剖颈浅淋巴结：颈淋巴结：

位于颈深筋膜浅层与深层之间颈深部淋巴结有300多枚

位于颈外静脉上部及颈前静脉周围颈部淋巴结引流的三个方向向上淋巴引流可直接汇入喉头前淋巴结沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉。另一局部：沿颈内静脉下行。途中或上行后沿副神经流向颈外三角一局部：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结颈部淋巴结引流的三个方向横向淋巴引流沿甲状腺下动脉或中静脉到达颈内静脉后，向头尾方向引流

颈部淋巴结引流的三个方向向下淋巴引流沿甲状腺下静脉流向气管前、气管旁到达上纵隔

颈部淋巴结分组--过去枕淋巴结耳后淋巴结腮腺淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结咽后淋巴结颈内静脉淋巴结喉气管食管淋巴结副神经或枕后三角淋巴结美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区〔1991〕及亚区〔2002〕

解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。颈部淋巴结分区介绍—Ⅰ区Ⅰ区（LevelⅠ）分为A（颏下）和B（下颌下）两区

与甲状腺癌淋巴转移关系不大

甲状腺癌根治术时常忽略颈部淋巴结分区介绍—Ⅱ区Ⅱ区（LevelⅡ）分为A（颏下）和B（下颌下）两区

上界：二腹肌下界：舌骨水平

以副神经为界分为ⅡA区、ⅡB区颈部淋巴结分区介绍—Ⅲ区Ⅲ区〔LevelⅢ〕

颈内静脉淋巴结中区上界：舌骨水平下界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面〔环状软骨下缘水平〕

颈部淋巴结分区介绍—Ⅳ区Ⅳ区（LevelⅣ）

Ⅲ区向下的延续

上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）

下界：锁骨上缘

颈部淋巴结分区介绍—Ⅴ区Ⅴ区（LevelⅤ）

前界：邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界后界：为斜方肌前缘

以环状软骨下缘平面〔即Ⅲ、Ⅳ区分界〕分为上方的A区〔颈后三角区〕和下方的B区〔锁骨上区〕副神经解剖--立体解剖的概念第11对脑神经，编号XI①胸锁乳突肌外侧缘途径〔不常用〕：

②胸锁乳突肌内侧缘途径寻找副神经两条入路前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈神经的脂肪组织中颈丛解剖颈丛由第1～4颈神经的前支构成胸锁乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方浅支:枕小神经.耳大神经.颈横神经.锁骨上神经深支:膈神经〔最重要的分支〕

颈侧区淋巴结清扫范围前面：胸锁乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌内侧：颈内静脉外侧：胸锁乳突肌外侧缘尾侧：锁骨下静脉两个方向界限不清：外侧、头侧两个极端要防止：清扫不彻底、超出清扫范围

颈侧区淋巴结清扫步骤①：剥离全长颈内静脉②：尾侧处理静脉角③：离断下缘组织，向头侧剥离④：显露副神经⑤：于头侧切断游离好的组织一、剥离全长颈内静脉颈内静脉前缘的剥离范围：下至静脉角上至环状软骨上缘偏头侧水平要点：①颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断②颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断一、剥离全长颈内静脉防止两个过度①向颈内静脉前方过度：损伤交感神经、迷走神经②向背侧清扫过深，到达颈筋膜椎前叶前方，损伤膈神经二、静脉角的处理内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围左侧应防止损伤胸导管胸导管主干容易识别、保护主干发出的淋巴管分支应确切结扎三、颈内深淋巴结区域下缘的处理颈部筋膜是清扫平面的底面颈横动脉----重要解剖标志夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离清扫范围并无明显边界一个边界：胸锁乳突肌外侧缘一个中心：副神经的保护要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘五、颈内深淋巴结区域上缘的