类风湿性关节炎7

类风湿性关节炎临床教研室郭亮呈全球性分布，是造成人类丧失，致残的主要原因之一，我国患病率约为

0.32-0.36%

一概念是一种病因不明的慢性，自身免疫性疾病主要以侵蚀性，对称性关节炎为主要表现其中80%发病于35-50岁，女性多为男性的3倍病因目前尚无定论，可能与以下多因素有关（一）环境因素可能与某些细菌，支原体和病毒的感染有关主要通过感染，激活T、B等淋巴细胞，分泌致炎因子，产生抗体，影响疾病的发生发展（二）遗传易感性本病的发生有家族聚集倾向三病理滑膜炎和血管炎是RA的基本病理改变关节表现的基础关节外表现的基础也是RA预后不良的因素之一正常滑膜滑膜增生血管翳形成（是造成关节破坏，畸形，功能障碍的病理基础）软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎基本病理改变——血管炎可发生关节外的人任何组织多累及中小动脉或静脉。类风湿结节是血管炎的一种表现常见于关节伸侧受压的皮下组织，也可见于肺，胸膜，心包，心肌等部位临床特征可见于任何年龄多起病缓慢且隐匿可伴有低热，少数病人有高热，乏力，全身不适等，也有少数病人急性起病，数日内出现多个关节症状最终导致关节畸形和功能丧失四临床表现

临床表现关节表现：关节外表现晨僵：关节痛与压痛关节肿胀关节畸形特殊关节症状功能障碍类风湿结节类风湿血管炎器官系统受累（呼吸，循环，神经，血液）僵痛肿畸障典型为对称性关节炎，多侵犯小关节，骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉95％RA有晨僵持续6周，每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念1、关节表现——晨僵多发性特征对称性时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉积周围性2.关节表现——关节痛与压痛（最早）原因意义关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚确定关节炎的主要体征特征多发性周围性对称性

3.关节表现——关节肿纤维/骨性强直肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节表现—关节畸形天鹅颈Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力5.关节表现——关节功能障碍（ACR1991年关节功能分级）关节外表现——类风湿结节约20%-30%的病人有。常提示本病活动特点：位于关节隆突及受压部位数量不等，大小不一，无压痛，呈对称性分布关节外表现——类风湿血管炎关节外表现——器官系统受累呼吸——胸膜炎、肺间质病变等循环——心包炎（最常见）、神经——血液——正细胞正色素性贫血约有30%-40%病人在病程各个时期出现干燥综合征实验室及其他检查一、血液检查有轻至中度贫血，活动期血小板可以增高，ESR加快，C反应蛋白（CRP）增高实验室及其他检查二、免疫学检查（一）RF（类风湿因子）IgM型RF，可见于70%RA病人血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈正比，但特异性不高（二）抗角蛋白抗体谱如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性实验室及其他检查对疾病诊断，关节病变的分期，监测均和重要疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查RAⅢ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查X线改变分期其他关节滑液检查：正常人关节腔内滑液不超过3.5ML，类风湿结节活检：诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断治疗要点目前不能根治治疗目标：治疗措施：一般治疗、药物治疗（最重要）手术治疗护理措施一般护理：（一）休息与体位急性活动期1、卧床休息，减少体力消耗，保护关节功能，但不宜绝对卧床2、保持关节功能位：（二）环境，饮食：富含蛋白质和维生素的清淡易消化饮食，贫血病人增加含铁食物，忌食辛辣刺激饮食护理措施针对性护理：（一）对症护理晨僵的护理——鼓励病人晨起温水浴或用热水浸泡僵硬关节，而后活动关节夜间睡眠戴弹力手套保暖，关节肿痛——限制活动，对关节进行局部热敷，按摩，热水浴红外线照射等可减轻疼痛，消除僵硬预防关节失用——护理措施（二）用药护理：注意其不良反应，用法，用量等慢性抗风湿药物：胃肠道反应，脱发，肝损害，脊髓抑制等非甾体类抗炎药：护理措施病情观察：心理护理：健康指导：1、疾病知识的指导：避免诱因（寒冷，潮湿，疲劳，感染，创伤等）、强调休息与治疗性锻炼的重要性，增强机体抵抗力，保护关节功能2、生活指导：3、用药指导：预后随着人民对RA的认识以及一些生物