JCI标准下探头管理

围术期疼痛管理

——理念、组织&实践JointCommissionInternational

Standards

inpainmanagement2014-03-13UturnBackground：ConceptionofPAIN300BD

1970s-1980s199520002000s

魔鬼、惩罚NADNA1978/WHO1979/IASPASP主席JamesCampbell疼痛：第五大生命体征JCAHO《疼痛管理标准》1疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛：第五大生命体征（WHO）病人具有足够权利要求重视其疼痛诊治2001亚太地区疼痛论坛Painreliefisabasichumanright.2002第10届IASP大会慢性疼痛是一种疾病

IASP2001：一种令人不愉快的感觉和情绪体验，伴随真正或潜在的组织损伤1PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.

2014-03-13Background：PostsurgicalPain美国的一项调查（250例患者）1

已接受治疗但仍表现急性疼痛36%~80%

中度，重度或极度疼痛65.0%对165项国际性研究的调查显示2

中-重度疼痛

（静息时）

29.7%中-重度疼痛

（活动时）

32.2%重度疼痛

10.9%1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–402DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–23治疗不足现象严重2014-03-13

Backgroud：PostsurgicalPain急性疼痛

→慢性疼痛：3%~81%手术发生率（﹪）参考文献截肢体（幻肢痛）30%~81%PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133开胸手术（PTPS）>50%胆囊手术（PCS）3%~56%心脏手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery腹股沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节置换28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica2014-03-13Background：Painmanagment2014-03-13Background：Postsurgical

/PerioperativePain疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续≤1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续≥3个月，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在术后疼痛临床最常见最需紧急处理CSA2009术后镇痛专家共识

初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性伤害性疼痛(可持续7天)3个月2014-03-13正常疼痛感受曲线

手术创伤刺激强度痛觉异常刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-133.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;2761068420Background：PerioperativePain痛觉超敏疼痛强度2014-03-13休息一会儿2014-03-13Content

JCIstandardsinpainmanagement背景1理念2组织3实践42014-03-131理念：JCI标准JCI——国际医疗机构认证联合委员会JCIstandards——全求公认的医疗服务标准代表了医院服务和医院管理的最高水平JCI是WHO认可的认证模式之一JCIStandards——不断提升服务质量，一切为了病人的安全。2014-03-131理念：疼痛控制→疼痛管理2000年JCI疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.42014-03-131理念：以病人为中心21

JointCommissiononAccreditationofHeathcareOrganization.Nationalpatientsaftetygoals[EB/OL].[2011-01-19]2JCI.JointCommissioninternationalaccrediationstandardsforhospital[M].teh3rdedtion.2008:1-3JointCommission

International

Standards

inpainmanagement01所有病人享有疼痛管理的权利；02所有病人入院后或实施需镇静/镇痛的任何诊断程序后，必须进行疼痛筛选；03所有主诉有疼痛的病人必须予以处理或治疗；04护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评估和管理中所承担的角色；05病人及家属也必须接受相关教育，了解他们在疼痛管理中应承担的角色；06护士必须对所有病人实施疼痛评估并进行记录；

07护士必须对每次疼痛干预的效果进行评估并记录。2014-03-131理念2011：APNandpainmanagementNursesactas“first-line”personnelinpainassessmentandtreatment.Nursesplayacriticalrolebecausetheydeliverdirectpatientcareona24-hourbasis.Nursesarelikelyinthebestpositiontoassesspain,performintervention,evaluateeffect,raisechange.Nursescanbecomecompetentandconfidentthrougheducation.2014-03-13治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症——对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队最完善的镇痛最小的副作用最佳躯体功能最高生活质量2组织：AcutePainService（1985-2014）定义作用目标AmericanAgencyforHealthCarePoliceandReseach2014-03-132.1

APS流程镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。CSA2009术后镇痛专家共识2014-03-132.2

专业培训，科普教育

《疼痛健康宣教手册》护士版

《疼痛健康宣教手册》患者版

多模式健康宣教疼痛的概念、分类、评估方法、疼痛治疗和护理熟悉麻醉性镇痛药的副反应及处理标准图片/卡通、科普读物、视频观赏传播积极的信念，随时更新知识和技术疼痛病人参与自我护理、非药物镇痛家属在给疼痛病人用药时的注意事项，包括耐药性、依赖性教育培训能提高护士疼痛管理的认知和态度，从而有效地帮助患者控制疼痛。SimpsonK，etal.PainManagmentNursing,2002,3(3):87-932014-03-132.3建章立制,完善病历文书《疼痛评估、监护记录单》《特殊病人疼痛评估监护记录单》

作用

要求适于意识障碍、危重症等特殊病人的疼痛评估病人一旦有主诉疼痛或产生疼痛，临床护士必须进行疼痛评估、记录、汇报、处理及再次评估。.

副作用处理栏

其他

药物配方及给药记录栏术后镇痛观察记录栏

术后镇痛护理记录栏

疼痛相关护理书写由APS定期检查书写质量，及时反馈检查结果。2014-03-132.4质量控制与改进

知情同意

标准化技术

质量控制

智能化、信息化

——医生：告知术后镇痛的风险与获益。——病人/代理人/监护人：自主选择、接受或拒绝。2014-03-132.4质量控制与改进

知情同意

标准化技术

质量控制

智能化、信息化——操作：严格无菌技术——药物：最小有效剂量——设备：标准化镇痛泵——参数：EBM推荐模式2014-03-132.4质量控制与改进

知情同意

标准化技术

质量控制

智能化、信息化——科内早交班，每天一次——科内质控会，每月一次——科技共识会，每季一次——危急事件：随时沟通——知识更新：全员、及时2014-03-132.4质量控制与改进

知情同意

标准化技术

质量控制

智能化、信息化

PDA——无键盘全写输入的个人计算机，下拉式菜单，方便快捷。重点事件：抗凝、VIP。2014-03-13再休息一会儿2014-03-133实践：围术期疼痛管理创建无痛医院疼痛咨询疼痛护理疼痛治疗疼痛评估2014-03-13疼

痛

评

估Painiswhatevertheexperiencingpersonsaysitis，existingwheneverhesaysitdoes.（MargoMcCaffery1968）“一个人说感到痛，这就是痛；他说痛仍在，痛就仍在。”Ifwedon’tassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.（BettyFerrell，USA)如果我们不能科学评估疼痛，就不能进行规范化的疼痛管理。疼痛评估是疼痛管理的第一步正确的疼痛评估是疼痛管理的关键Thisrequiresachangeofroles:theparamedicmustbecomeapatientadvocateratherthanajudgeofveracity.——AJN2004,104(11):50-53护士执行，医生协作相信患者，不可武断全程评估，同一方法疼痛评估的时机NRS≥5，每4h评估一次每天14:00定期巡视一次追踪评估：IV30min或PO1h，直至NRS<5疼痛评估的内容疼痛部位、性质、程度、伴随症状、起始及持续时间报告时间、执行医嘱时间疼痛缓解时间和缓解程度

疼痛评估的方法自诉评估法（金标准）

——单维度——多维度生理评估法行为评估法3.1疼痛评估：Questt模式

疼痛评估的方法

多维度量表经常有患者报告说“疼痛有了很大程度减轻”，而证据显示疼痛强度可能还是中、重度疼痛。因此，最佳的评估方法应该是多维度多方面的。GolleenJD，etal.PainManagementNursing,2008,9(1):11-21.

疼痛评估的方法生理评估法生理测定法：通过记录患者EMG的变化,或根据HR、BP、RR、FVC、EEG、SEP及局部皮肤温度对疼痛进行评定。生化测定法：通过测定神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺、皮质醇、血和CSF中β-EP变化等来作为疼痛评定的辅助方法。菅原正秋.全日针灸学杂志,2004

疼痛评估的方法行为评估法适于特殊患者的疼痛评估工具0~3岁小儿FLACC评估法成人非言语疼痛评估量表(ANVPS)：COPT：危重症患者疼痛评估工具2014-03-133.1疼痛评估：Questt模式Questionthepatient：询问患者Usepainratingscale：使用疼痛评估工具Evaluatebehaviorandphysiologicsigns：评估行为和生理变化Securefamily’sinvolvement：寻求家庭的参与Takecauseofpainintoaccount：考虑疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness：采取措施并评价效果2014-03-13目标1234524h内需要解救药物≤3次24h疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3/10分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪3.2围术期疼痛管理：目标

降低术后并发症6疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂——伦理学家Lisson2014-03-133.2围术期疼痛管理：基本原则多模式镇痛个体化镇痛防御性镇痛在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。术前、术中及术后全程镇痛。治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间

1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:2642CSA2009术后镇痛专家共识2014-03-133.2围术期疼痛管理：药物与技术外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束LocalAnesthetic

NSAIDs/COX-2BLocalAnestheticOpioids

OpioidsNSAIDs/COX-2B中枢敏感化外周敏感化1AdaptedfromJulius&Basbaum.Nature2001;413(6852):203

2RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.transductiontransmissioninterpretationmodulation2014-03-133.2围术期疼痛管理：药物与技术轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润NSAIDs(排除禁忌症)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞（丛）阻滞或曲马多或阿片类(PCIA)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润NSAIDs(排除禁忌症)和外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物(PCIA)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润NSAIDs(排除禁忌症)和区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射CSA2009术后镇痛专家共识2014-03-133.2围术期疼痛管理：药物与技术PCA：围术期疼痛管理最常用和最理想的方法起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大CSA2009术后镇痛专家共识疝修补：4-5肝胆胰：7-9开颅：3-5乳腺：2-4-6心脏：7-9腹腔镜：4-6甲状腺：5-7开胸：8-10胸腔镜：5-7会阴区：6-8肾切除：10髋关节：6-8胃、结直肠：7-8双膝置换：8-10子宫、剖宫产：5-72014-03-133.2围术期疼痛管理：药物与技术PCIA的安全性：呼吸抑制最严重、恶心呕吐最常见。1副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环SBP

180或

90mmHg对症处理HR

140或

50bpm消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)运动障碍评分≥1评估所用镇痛药物和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理1BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.2CSA2009术后疼痛管理的专家共识2014-03-133.1围术期疼痛管理：护理40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。胡三莲.骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查.2008.10上海交通大学附属第六人民医院2008调查2014-03-133.2围术期疼痛管理：护理人性化护理患+护+医

术前了解患者疼痛病史、患者对疼痛的认识和态度、了解患者病情、手术麻醉方式发放疼痛科普读物介绍急性疼痛管理必要性教育PCA镇痛泵的正确使用术毕交接镇痛方式药物技术参数设备运行情况镇痛效果药物副作用