X―tube辅助下TLIF技术和局限性减压治疗椎管狭窄症

1/1X―tube辅助下TLIF技术和局限性减压治疗椎管狭窄症1X―tube辅助下TLIF技术和局限性减压治疗椎管狭窄症X―tube辅助下TLIF技术和局限性减压治疗椎管狭窄症[摘要]目的总结X-tube辅助下TLIF技术与局限性减压治疗椎管狭窄症的临床效果。

方法采用X-tube辅助下多裂肌间隙入路部分椎板切除、经椎间孔入路腰椎椎体间融合、椎弓根螺钉固定治疗腰椎管狭窄症患者35例，单节段23例，双节段12例，年龄39～68岁，平均年龄53.6岁。

35例患者中28例有效随访10～23个月，平均19个月。

疗效评定症状改善率采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准，对患者手术前及手术后6周～12个月的疼痛程度进行评分。

结果手术耗时单节段70～135min，平均100min；双节段120～210min，平均150min。

术中出血单节段250～500mL，平均300mL；双节段350～800mL，平均600mL。

28例随访患者中，症状改善率，优14例，良8例，一般2例，差2例，优良率达82%。

椎间融合良好25例，另3例植骨融合欠佳，仍有较顽固下腰部疼痛，但较术前减轻。

结论X-tube辅助下TLIF技术与局限性加压治疗椎管狭窄症创伤小、并发症少，临床效果较好。

[关键词]腰椎管狭窄；经椎间孔椎间融合；多裂肌间隙入路；局限性椎管减压[中图分类号]R681.5[文献标识码]B[文章编号]21673-9701（2013）20-0039-03Cloward等于上世纪40年代尝试开展后路腰椎椎体间融合术（posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF）[1]目前，PLIF技术已经成为治疗退变性及创伤性腰椎疾病的传统手术方式被广泛应用于临床，同时该术式的缺点也逐渐被大家所认识。

该术式往往需要后路长节段的软组织切开，腰背肌破坏严重，因此出现软组织来源的术后综合症的比率很高[2]，为部分腰椎管狭窄症术后的患者造成巨大困扰。

为解决这个问题，微创脊柱外科技术行腰椎体间融合术方式得到了迅速的开展和发展。

本院自2008年5月～2012年6月应用微创扩张系统（X-tube）辅助下行微创椎体间融合术（TLIF）局限性椎管减压治疗腰椎管狭窄症35例，取得了满意疗效。

现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组患者系2008年5月～2012年6月收治，其中男20例，女15例；年龄35～65岁，平均51岁；病变单节段23例，双节段12例。

所有患者临床表现均有不同程度的腰腿部疼痛，麻木等症状。

病程6～36个月，平均13个月。

经严格保守治疗3～6个月无效，严重影响生活和工作。

所有患者术前均常规行X线、CT扫描和MRI检查以判断椎间盘信号、椎间隙高度以及椎间盘突出的部位和程度，排除其他腰3椎疾患，并行腰椎过伸及过屈动力位X线检查来评估腰椎稳定性。

腰椎MRI检查均提示L4～L5或L5～S1髓核T2加权像低信号，都有椎管狭窄影像表现。

1.2手术方法患者在全麻后取俯卧位。

C臂机透视下定位所需融合节段上、下椎体的双侧4～6个椎弓根，作好体表标记。

在行同一椎体的两个椎弓根连线标记时，注意使该椎体的上终板与透视方向平行；在行同侧上、下两椎弓根连线标记时，注意投射角度，尽量使椎弓根在透视下呈圆形，尤其是S1椎弓根，透视时球管要有一定的头倾角。

常规消毒铺巾，取上下椎弓根连线，双侧沿连线做长约3（一个节段）～5cm（两个节段）切开皮肤，剥开多裂肌，于多裂肌间隙插入定位导针，位置定于减压侧的椎板间隙。

透视确定位置无误，依次置入扩张套管，于多裂肌间隙钝性撑开肌肉纤维，置入工作通道。

清理术野中软组织，双极电凝充分止血，显露椎板间隙及关节突关节。

完整显露上下关节突及椎板外侧2/3。

参照解剖标志攻入椎弓根螺钉（进钉点略偏外侧，进钉矢状角较正常略大），正侧位透视确保螺钉位置满意。

于一侧置入单枚融合器。

在植入融合器侧的对侧，安装，并通过椎弓根螺钉临时撑开椎间隙。

根据病情行部分椎板切除，范围一般局限于椎板下外侧1/3，切除手术节段下关节突、上关节突上部。

显露椎间孔，寻找并暴露上位神经根牵开，在4椎间隙偏外侧切开纤维环，刮除髓核组织，撑开器撑开椎间，依次刮除软骨板及上下椎体皮质骨，制作植骨床（皮质骨不能刮除太多，否则易出现椎体间塌陷）。

将咬除椎板及关节突的骨质修剪成碎粒后通过植骨漏斗先行植入椎间隙前方，再斜向插入大小及高度适宜的充填自体骨碎屑的矩形PEEK材料的椎间融合器（融合器植入时矢状角加大，尽可能位于中央的位置），融合器后缘位于椎体后缘前方3～5mm。

透视确定融合器放置的位置良好，必要时调整融合器深度及角度。

去除对侧连接杆，并于非融合器置入侧局限性椎板减压，减压范围显露各节段神经根，扩大侧隐窝，去除内聚的小关节及增生的黄韧带。

放置连接杆。

术后处理：

术后根据引流量的情况于24～48h拔除切口引流管（引流量小于50mL/24h），48h后复查X线片。

术后2d鼓励患者佩戴腰围下地活动。

1.3疗效评定症状改善率采用目前国际通用的（JOA）下腰痛评分标准[3]，根据患者手术前后6周疼痛的性质与程度进行评分。

计算方法：

改善率=[（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）]100%，改善率75%为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，24%为差。

手术6个月、1年后分别复查腰椎的正侧位、应力位X线片以观察术间隙是否融合。

标准[4]：

①腰椎过伸过屈位X线片未见椎体间相对运动；①腰椎正侧位5X线片上可见连续的骨小梁通过。

2结果手术耗时单节段70～135min，平均100min；双节段120～210min，平均150min。

术中出血单节段250～500mL，平均300mL；双节段350～800mL，平均600mL。

术中未出现神经根损伤等严重并发症，术后未发现神经根损伤表现。

术后切口均一期愈合，无感染。

X线片显示内植物立线位置均良好。

本组35例病例，28例获得随访，随访10～23个月，平均19个月。

年龄39～68岁，平均53.6岁。

优14例，良8例，一般2例，差2例，优良率达82%。

椎间融合27例，另3例植骨融合欠佳，仍有较顽固下腰部疼痛，但较术前减轻。

见图1。

3讨论腰椎管狭窄症是脊柱外科最常见疾病之一[5]。

目前最常采用的经后路椎间融合方式为PLIF或改良的PLIF，切口大，创伤大、出血多，剥离广泛，常导致脊柱术后综合症的发生，同时由于对腰椎后部软组织及骨性结构破坏大，术后也容易引起硬脊膜及神经根的粘连[6]。

本组病例全部采用微创扩张系统辅助下的多裂肌间隙入路经椎间孔椎间融合（TLIF）技术，并放弃既往的全椎板或半椎板减压，而采用了局限性的椎板减压，取得了良好的治疗效果。

3.1X-tube辅助下经椎间孔融合与局限性减压的优点X-tube可扩张通道管系统是对MED技术的发展，手术主6要通过钝性分离多裂肌束后逐步将肌肉纤维分开或分离，通过管道牵开器建立手术视野，避免广泛剥离椎旁软组织。

由于对肌肉的牵拉力均匀分布在扩张器四周，该术式可以有效地减少组织损伤，减少术中出血量，减少腰椎术后综合征发生的机会。

TLIF技术与传统的PLIF技术相比，手术保留了椎板，对神经骚扰小，可直接通过椎间孔显露椎间盘，手术安全，效果好[7]。

椎管狭窄的位置由于小关节内聚及黄韧带增厚等原因往往集中于侧隐窝的位置，这就为我们由外侧局限性减压创造了条件[8，9]。

我们采用局限性减压的方法，融合器置入侧减压范围一般局限于椎板下外侧1/3，切除一侧下关节突和上关节突上部1/3。

对侧显露各节段神经根，扩大侧隐窝，去除内聚的小关节及增生的黄韧带即可。

因此，不但较多保留了脊柱后柱骨-韧带复合体的张力性结构，增加了融合后的刚度；而且尽量减少了术中人为操作对于脊髓和神经的干扰，减轻了对脊柱稳定性的破坏。

明显减少了手术操作时间、出血量、感染以及术后发生术后综合征的概率，术后功能恢复及康复时间明显缩短，住院费用和时间明显减少。

3.2经多裂肌间隙入路的优点椎旁肌间隙入路最早由Watkins[10]提出，是指从腰方肌和骶棘肌外侧入路，而后来Wiltse[11-13]提出的一种改良的方法是从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌（最长7肌）之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。

骶棘肌的多裂肌与最长肌的肌间隙脊柱后方韧带复合体在维持脊柱稳定性方面起着重要的作用。

但是传统PLIF手术后由于肌肉的附着点完全破坏，往往导致术后慢性腰痛[14]，这就是腰椎术后综合征，这种疼痛的存在很大程度上影响了手术的效果。

研究证实，从多裂肌间隙可直接暴露上下关节突及外侧的横突外侧2/3的椎板间隙，可以清晰显露进钉点。

同时，可以减少侧方牵拉、剥离等损伤椎旁肌，保留后柱复合体的完整性，对脊柱的稳定性影响较小。

本组28例随访患者，术后仅有4例存在较顽固下腰部，其中3例与椎间融合欠佳有关，1例考虑存在腰椎术后综合征与软组织愈合相关3.3术中操作注意事项及手术适应征的选择由于X-tube辅助下视野与操作空间有限。

本组病例选择均为侧隐窝或椎间孔型的椎管狭窄，对于中央型椎管狭窄、伴有二度以上滑脱的椎管狭窄，由于减压范围相对局限未选入病例组。

操作过程的操作要点：

术前定位非常重要，要画出上下节段椎弓根在体表的投影；在多裂肌与外侧的最长肌之间有一疏松组织间隙，单节段患者透视下一次扩张撑开；两节段患者可切开腰背筋膜与肌膜后，用手指分离并直达横突与小关节，置入扩张系统，撑开；切除上下小关节，在神经根与硬脊膜的腋下区域进入，用神经拉钩对神经进行适当保护即8可进行切除间盘与放置融合器的操作；在使用骨刀与磨钻的过程中应当注意对上位神经根的保护；上下关节切除后，可以较充分显露椎间孔区域，其浅面有丰富的静脉丛，应酌情使用双极电凝仔细处理该区域的静脉血管，为后面的操作提供清晰的视野创造条件；减压范围不要过大，以松解神经根与硬膜中外侧作为原则，减小减压窗。

3.4本组手术方式将微创扩张系统、TLIF技术、椎管局限性减压技术相结合与传统手术方式相比具有突出的优点：

避免了后路肌肉的大范围剥离，保存了后柱复合体，大大减少了腰椎术后综合征的发病率[15]；360融合，融合率高；神经牵拉、损伤、刺激少，手术安全性高；术中术后出血明显减少，患者下地活动早，术后恢复快，大大减少了手术痛苦；该术式的缺点：

由于在扩张系统下操作与视野均受到一定的限制，所以手术患者的选择受到一定的限制。

伴有滑脱、中央型椎管狭窄的患者暂时作为相对禁忌，相信随着设备与技术的进步，这些问题也将会迎刃而解。

临床实践证明X-tube辅助下TLIF技术与局限性加压治疗椎管狭窄症创伤小，并发症少，临床效果较好。

但考虑到扩张通道下操作的限制，适应病例应当受到适当的挑选。

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