D二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用

1/1D二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用11D-二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用D-二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用柯纪定柯路急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一种以胰腺炎症为中心的突发性疾病，其表现可轻可重。

轻型胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）是一种自限性的疾病，而大约12-15%的AP患者会发展为重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），表现为多器官功能不全或者胰腺坏死感染等全身和局部并发症(1)。

SAP患者有两个死亡高峰，第一个高峰在起病1-2周，主要由于过度的全身炎症反应，第二个高峰在3周之后，主要由于胰腺坏死组织感染。

SAP早期易于发生凝血功能障碍及微循环紊乱，其严重程度与疾病的预后具有一定的相关性(2)。

这种凝血功能的障碍轻重不一，轻者仅表现为散发的微血栓，而重者甚至可以发展为弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）(3)。

多项研究表明，多种凝血相关指标与SAP的病情严重程度及疾病预后息息相关(2,4,5)。

D-二聚体是一项历史悠久的凝血指标，通常被用来诊断深静脉血1作者单位：

邮编315200，宁波市柯纪定（宁波市镇海龙赛医院消化科）柯路（南京军区南京总医院普外科）通信作者：

柯纪定，Email:kkb85421@163.com栓（DVT）、急性主动脉夹层（AAD、肺栓塞（PE）（6，7,8）。

目前已有研究表明，D-二聚体在AP急性期中具有一定的预测价值，例如Salomone等发现有无并发症的AP患者之间D-二聚体水平相差明显(2)，Radenkovic等的研究则表明无论是入院时测的D-二聚体水平还是入院后24小时的测得值都可以有效地预测器官衰竭的发生(4)。

在本研中，我们监测入院后D-二聚体水平并寻找其与多项临床指标之间的关系，同时检验其与其他常用预测指标之间的一致性。

1、对象与方法1.1.研究对象本研究是一项前瞻性观察性研究，从2008年11月至2011年5月之间所有入住本院消化科的所有距离起病时间在72小时之内的成年急性胰腺炎患者（18years）被纳入本项研究。

急性胰腺炎的诊断标准主要依据1992年公布的Atlanta(9)标准。

有凝血疾病史或者6周内有急性心梗或者脑梗史的患者被排除本项研究。

1.2.数据收集在本研究中，所有患者均在入院48小时候内完成各项临床实验室指标测定，CT的检查，并进行Ranson和APPCHEⅡ标准评分。

同时测量D-二聚体水平，本院实验室的D-二聚体正常参考上限水平为400g/L。

1.3.统计学分析采用SPSS13统计学软件进行处理，连续变量结果表述为中位数（四分位数），分类变量表述为绝对值（百分数）。

连续变量组间比较采用Mann-WhitneyU检验。

Pearson相关性检验被用来分析变量之间的相关性，P＜0.05被认为有统计学意义。

2、结果2.1.一般临床资料本研究共入选37名急性胰腺炎患者，患者的基本临床资料见表一。

患者大部分出现D-二聚体升高，平均值1064(296to3671)g/L。

表一、患者基本临床资料临床资料结果年龄（岁）43(21to57)性别24男/13女病因23胆源性(62%)7酒精性(19%)3高脂血症(8%)4自发性(11%)入院APPCHEⅡ评分7.243(4to15)Ranson评分2.703(2to5)BalthazarCT评分2.46(0to8)胰腺坏死（％）10(27%)胰腺感染（％）4（11%）手术率（％）1（3％）住院天数（d）18(12to72)2.2.D‐二聚体与多项临床参数之间的关系二聚体与多项临床参数之间的关系如表二所示，在BalthazarCT评分为D级以上患者，D-二聚体值多高于C级以下的患者（P0.001）。

此外，出现胰腺坏死、继发感染的患者均具有较高的D-二聚体水平，与未发生胰腺坏死、感染的患者相比，有显著统计学意义（P0.001）。

表2.D-二聚体水平与临床参数之间的关系临床参数出现未出现PvalueD-dimer(g/L)nD-dimer(g/L)nBalthazarCT评分D级以上1683(568to3671)12767(296to1764)250.001胰腺坏死1836(568to3671)10778(296to1764)270.001胰腺坏死感染2856(2130to3671)4847(296to1764)330.001需手术36711991(296to3152)362.3.D‐二聚体与其他常见严重程度指标之间的对比二聚体与其他常见严重程度指标之间的对比从图1、图2可见，D-二聚体水平与APACHEII评分之间具有良好的相关性（P0.001）。

图1.D-二聚体水平与APACHEII评分的相关曲线3、讨论SAP中治疗中一个非常重要的问题就是早期判断疾病的严重性及预测可能发生的并发症，并采取相应的治疗措施。

本研究证实在D-二聚体水平具有显著的预测价值，并与Ranson评分、APACHEII评分常用预测指标具有良好的相关性。

这种D-二聚体水平的升高可能与胰腺组织的弥漫性微血栓形成及继发的纤溶激活有关。

过去已有研究证实在胰腺炎病理组织中可见数量不等的小血栓(10)。

SAP的自然病程主要分为两个阶段，第一阶段主要表现为全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）导致的剧烈炎症反应及继之而来的器官功能损伤。

第二阶段的主要特点是胰腺坏死组织的感染，及其导致的一系列感染性并发症，如大出血和脓毒性休克(11)。

D-二聚体对胰腺坏死和胰腺感染这两个主要的局部并发症均有较好的预测价值，且D-二聚体测定技术简单，花费较小，在大多数医院均能开展，因此是一项很有潜力的临床评价指标。

多年来，很多的研究认识到凝血系统的紊乱在胰腺炎病理生理过程中扮演了重要的角色(12,13)。

但是就D-二聚体而言，Radenkovic报道关于其在急性胰腺炎中的应用价值(4)。

本研究纳入的全部是经过严格诊断的急性胰腺炎患者，并证实其具有区分胰腺炎患者严重程度的作用，对临床治疗应有一定的参考作用。

由于早期预测在SAP治疗中的重要作用，多种预测指标和预测系统目前在临床中得到不同程度的应用，其中的代表性指标就是APACHEII评分，其预测价值在多项研究中得到过证实(14-17)。

本研究证实，D-二聚体水平与APACHEII评分具有良好的相关性。

由于APACHEII评分临床应用中相对复杂，而D-二聚体测量技术简单，成本低廉，因此D-二聚体有可能在将来部分代替APACHEII评分作为早期预测工具。

综上所述，本研究证实D-二聚体测量在急性胰腺炎患者病程和并发症的预测上是一项有效，廉价，易于测量的指标，其甚至有望取代APACHEII评分的位置，作为单病情预测的可靠指标。

当然，由于本研究的样本量有限，更大的多中心研究应是下一步的研究方向。

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490.7,马建忠，项美香．主动脉夹层动脉瘤诊治[J]．中华急诊医学杂志，2001，10(1)：

51-52．8.姚晨玲，黄培志，童朝阳，等,D‐二聚体在急性主动脉夹层中诊断价值[J],中华急诊医学杂志，2009,18（12）：

1309‐1312.9.BradleyEL,3rd.Aclinicallybasedclassificationsystemforacutepancreatitis.SummaryoftheInternationalSymposiumonAcutePancreatitis,Atlanta,Ga,September11through13,1992.ArchSurg1993;128(5):586‐90.10.RedhaF,UhlschmidG,AmmannRW,etal.Injectionofmicrospheresintopancreaticarteriescausesacutehemorrhagicpancreatitisintherat:anewanimalmodel.Pancreas1990;5(2):188‐93.11BegerHG,RauBM.Severeacutepancreatitis:Clinicalcourseandmanagement.WorldJGastroenterol2007;13(38):5043‐51.12.RansonJH,LacknerH,BermanIR,etal.Therelationshipofcoagulationfactorstoclinicalcomplicationsofacutepancreatitis.Surgery1977;81(5):502‐11.13CuthbertsonCM,ChristophiC.Disturbancesofthemicrocirculationinacutepancreatitis.BrJSurg2006;93(5):518‐30.14MayerleJ,HlouschekV,LerchMM.Currentmanagementofacutepancreatitis.NatClinPractGastroenterolHepatol2005;2(10):473‐83.15PitchumoniCS,PatelNM,ShahP.Factorsinfluencingmortalityinacutepancreatitis:canwealterthem?JClinGastroenterol2005;39(9):798‐814.16HagiwaraA,MiyauchiH,ShimazakiS.Predictorsofvascularandgastrointestinalcomplicationsinsevereacutepancreatitis.Pancreatology2008;8(2):211‐8.17.KayaE,DervisogluA,PolatC.Evaluationofdiagnosticfindingsandscoringsystemsinoutcomepredictioninacutepancreatitis.WorldJGastroenterol2007;13(22):3090‐4.三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。

要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。