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文档简介
失志综合征[复制]尊敬的女士/先生,您好!
我们正在进行一项关于网络正念对血液透析患者失志综合征干预方案的构建的研究。我们希望通过这项研究,了解您的心理状态和生活质量,为您提供一个有效的网络正念干预方案,帮助您缓解失志综合征的症状,提高您的幸福感和满意度。
为了保证研究的有效性和科学性,我们恳请您能够真实、完整地填写本问卷。本问卷实行匿名制,您的个人信息和答案将被严格保密,只用于本研究的统计分析,不会泄露给任何第三方。请您放心填写。本问卷涉及您的基本信息、失志综合征的评估、应对方式评估、症状负担的评估、特质正念的评估等方面。请您按照每个问题后的指示,选择或填写最符合您情况的答案。请您尽量避免漏答或错答。本问卷大约需要您花费30分钟的时间。
感谢您的合作,祝您身万事顺心,心情愉快!一般资料调查问卷您的性别:[单选题]*○男○女您的年龄段:[单选题]*○18~30○31~40○41~50○51~60○60以上您的文化程度:[单选题]*○初中及以下○高中及中专○大学及以上您的职业状态:[单选题]*○无业○退休○在职(含有收入的自由职业)您的婚姻状况:[单选题]*○已婚○未婚○离异或丧偶您的宗教信仰:[单选题]*○有○无您的居住方式:[单选题]*○非独居(与家人同住)○独居○其他您的居住地:[单选题]*○农村○城镇○城市您的医疗支付方式[单选题]*○医保○自费您的疾病所致家庭负担[单选题]*○很重○一般○很轻您的生活自理情况[单选题]*○基本自理○部分自理○不能自理您肾脏衰竭的原发病[单选题]*○糖尿病肾病○高血压肾病○慢性肾小球肾炎○其他您的透析时间[单选题]*○<1年○1-5年○>5年您的透析频率[单选题]*○一周3次○一周2次○其他您的长期用药种类[单选题]*○1-3种○4-7种○7种以上《中文版失志综合征量表Ⅱ(DS-Ⅱ)》针对以下问题,请根据您近2周的实际感受,选择与您相符的答案。[矩阵量表题]*从不有时经常1.我为别人做不了什么有价值的事○○○2.我的人生似乎是无意义的○○○3.我的人生没有目标○○○4.我无法控制自己的情绪○○○5.没有人能帮助我○○○6.我觉得我帮不了自己○○○7.我觉得没有希望了○○○8.我觉得很烦躁○○○9.我处理不好我生活中的事○○○10.我的人生有许多遗憾○○○11.我很容易伤心、难过○○○12.我对发生在我身上的事情感到痛苦○○○13.我是一个没用的人○○○14.我宁愿不活着○○○15.我感到很孤独○○○16.发生在我身上的事使我陷入了困境○○○《正念注意觉知量表(MAAS)》下面是关于您日常生活经验的描述,请根据您的真实经验选择![矩阵量表题]*总是经常时常偶尔极少从不1.我可能有经历一些情绪,但在一段时间之后才意识到它○○○○○○2.我会因为不小心、没注意或者在想别的事情,而把事情弄糟了○○○○○○3.我很难把注意力集中在当前发生的事情上○○○○○○4.我倾向于快速到达要去的地方,而没有注意到路途中自己的体验○○○○○○5.如果身体的紧张或不适没有严重到一定程度,我一般不会注意到○○○○○○6.如果别人第一次告诉我名字,我会很快忘了○○○○○○7.我好像习惯性地在做一些事情,而没有意识到在做什么○○○○○○8.我参加活动或集会时很匆忙,并没有全身心的投入○○○○○○9.我太专注于所追求的目标而忽略了过程○○○○○○10.我总是无意识的情况下机械的工作或完成某项任务○○○○○○11.有时候我会一边听着别人说话,一遍又在做其他的事情○○○○○○12.我好像“自动驾驶”到某地,然后惊讶为什么来到这儿○○○○○○13.我会过分地专注于未来或者是过去的事情○○○○○○14.我发现自己做事不专注○○○○○○15.我吃食物时没有意识到自己在吃东西○○○○○○《医学应对问卷(MCMQ)》1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?[单选题]*○非常希望○中等希望○有点希望○不希望2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?[单选题]*○不想○有时想○经常想○总是想3.在讨论你的疾病的时候,你是否经常发现自己却在考虑别的事情?[单选题]*○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?[单选题]*○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样5.近几个月来,你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?[单选题]*○极少○一些○较多○很多6.你是否经常觉得,因为疾病,自己对今后各方面的事不关心了?[单选题]*○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事,因为你没有必要去考虑疾病?[单选题]*○极低程度○一定程度○相等程度○很大程度8.在大多程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?[单选题]*○极低程度○一定程度○相等程度○很大程度9.当想到自己的疾病,你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?[单选题]*○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样10.你是否经常向医生询问,对于你的疾病你该如何去做?[单选题]*○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时,你是否经常试图转换话题?[单选题]*○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样12.近几个月,你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信心?[单选题]*○很多○较多○一些○极少13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?[单选题]*○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样14.在多大程度上你想忘掉自己的疾病?[单选题]*○极低程度○一定程度○相等程度○很大程度15.关于疾病,你向医生问了多少问题?[单选题]*○没有○一些○较少○较多16.遇到患有同样疾病的人,通常你会谈论多少有关疾病的细节?[单选题]*○极少○一些○较多○很多17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?[单选题]*○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?[单选题]*○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样19.亲朋好友向你询问病情时,你是否经常与他谈许多病情细节?[单选题]*○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样20.对于你的疾病,你是否经常感到自己只能听天由命?[单选题]*○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样《透析患者症状负担调查表(DFSSBI)》下面是对您所经历的症状进行测评[矩阵多选题]*如果“没有”则选择“没有”,如果“有”,则需要在频率、严重程度、困扰程度三个方面,选择自己最接近的频率或程度。数字越大,频率或程度越高。无频率1频率2频率3频率4严重程度1严重程度2严重程度3严重程度4困扰程度1困扰程度2困扰程度3困扰程度41.皮肤干燥□□□□□□□□□□□□□2.瘙痒□□□□□□□□□□□□□3.易惊醒□□□□□□□□□□□□□4.不宁腿综合征□□□□□□□□□□□□□5.入睡困难□□□□□□□□□□□□□6.下肢水肿□□□□□□□□□□□□□7.关节或骨疼痛□□□□□□□□□□□□□8.乏力□□□□□□□□□□□□□9.口干□□□□□□□□□□□□□10.便秘□□□□□□□□□□□□□11.性兴奋困难□□□□□□□□□□□□□12.头痛□□□□□□□□□□□□□13.肌肉痉挛□□□□□□□□□□□□□14.性欲□□□□□□□□□□□□□15.腹泻□□□□□□□□□□□□□16.食欲减退□□□□□□□□□□□□□17.咳嗽□□□□□□□□□□□□□18.肌肉酸痛□□□□□□□□□□□□□19.头晕□□□□□□□□□□□□□20.气促□□□□□□□□□□□□□21.注意力不集中□□□□□□□□□□□□□22.足部麻木刺痛□□□□□□□□□□□□□23.呕吐□□□□□□□□□□□□□24.恶心□□□□□□□□□□□□□25.胸痛□□□□□□□□□□□□□26.担心□□□□□□□□□□□□□27.悲伤□□□□□□□□□□□□□28.紧张□□□□□□□□□□□□□2
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