医院妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告四篇

妇产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日妇产科产褥期感染病例分析专题报告病例简介患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2，因“产后14天，下腹痛6天，发热2天”入院。现病史：患者平素月经规则，周期26—28天，经期5天，量中等，无痛经，末次月经：2020-04-06，量与性状同前。患者14天前于外院足月顺产一男婴，出生体重3140g，产程顺利，产后恢复可，产后4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰部酸胀感，恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视，未予就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地医院就诊，诊断“产褥期感染”，予住院抗感染治疗（具体药物不详）。自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转，2天前出现发热，最高体温达39.4℃，伴胃部疼痛，1天前出现腹泻，呈水样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显异味，考虑治疗效果欠佳，建议上级医院进一步治疗。遂至我院急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示“产后子宫，子宫前方（13.5cm*10.0cm*7.0cm）及后方（14.5cm*7.4cm*3.4cm）囊性块”。急诊拟“产褥期感染”收住入院。既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。月经史：平素月经规则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄15岁，周期26—28天，经期5天，末次月经：2020-04-06。一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38.5℃，脉搏：125次/分，呼吸：18次/分，血压：101/62mmHg，心肺听诊无殊，腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：尚光滑，表面未见明显赘生物，无接触性出血，有后穹窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位，如孕5月余大，质硬，压痛明显，活动度尚可，附件：触诊不满意。辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全套、血培养、白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异常。(2021-01-25）血常规：白细胞计数8.2*109/L，血红蛋白99g/L，血小板计数347*109/L，中性粒细胞分类69.6%，中性粒细胞绝对值5.7*109/L，淋巴细胞分类14.7%，淋巴细胞绝对值1.2*109/L。血降钙素原（PCT)0.42ng/mL。血生化：总蛋白49.3g/L，白蛋白25.4g/L，总钙2.00mmol/L，超敏C-反应蛋白172.2mg/L。凝血功能：凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原6.82g/L；血浆D－二聚体8.60mg/L。（2021-1-27）宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体DNA(CTDNA)+1300000拷贝，解脲支原体DNA(UUDNA)+1000拷贝，淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。(2021-01-25）妇科超声：子宫前位，大小11.1*8.6*5.1cm，内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约9.8*5.2*5.4cm，右侧大小约8.8*4.8*6.6cm，多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富，左侧RI：0.71，右侧RI：0.61。右附件囊性块上方见大小约3.9*3.3*1.8cm暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约13.4*17.2*5.2cm，可见分界，多房分隔，内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约10.3*8.1*4.8cm囊性块，壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI：0.60。肝肾隐窝见宽约0.3cm游离液性暗区。诊断结果：产后子宫；子宫周围囊性块（炎症包裹性积液首先考虑）；双附件区囊性块（卵巢囊性块伴感染首先考虑）；腹腔少量积液。全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓部分欠清，宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块，范围约10.2*16.9*16.6cm，部分融合，包绕子宫，囊液CT值约9-17HU，囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫周围管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管积液可能，少量腹水。初步诊断：产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。诊疗计划：1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治疗，物理降温，必要时药物降温；2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚胺培南0.5g静滴每6小时+奥硝唑0.5g静滴每12小时+多西环素100mg口服每12小时抗感染治疗；3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低分子肝素钙4100u每日1次皮下注射预防血栓形成；4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查，关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者体温波动于37.3-38.8℃，心率波动于93—122次/分，呼吸波动于20—26次/分。体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重，影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院前外院行抗生素治疗2天，现已抗感染治疗超过72小时，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT讨论，关于下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗，但存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为亚胺培南0.5g静滴每6小时+万古霉素0.5g静滴每6小时+多西环素100mg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。手术经过患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5cm，囊壁厚薄不均，呈脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大小10*8*5cm，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团，其内可见一大小约8.0*5.0*5.0cm囊性块，囊壁尚薄，呈多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘连，见右侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，右侧卵巢大小4.0*2.0*2.0cm，表面见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包块，直径2.0—5.0cm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5.0*3.0*2.0cm，表面未见明显赘生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与周围组织无粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。图片术后诊断：产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。术后情况：1.辅助检查：（2021-01-26）血常规：白细胞计数10.4*109/L，血红蛋白96g/L，血小板计数406*109/L，中性粒细胞分类79.0%，中性粒细胞绝对值8.2*109/L。血生化：总蛋白44.4g/L，白蛋白24.3g/L，钾3.15mmol/L，总钙1.92mmol/L，超敏C-反应蛋白176.4mg/L。凝学功能：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5.59g/L，血浆D－二聚体9.55mg/L。（2021-01-27）血小板计数422*109/L；纤维蛋白原5.53g/L，血浆D－二聚体16.83mg/L。（2021-01-29）血小板计数519*109/L；纤维蛋白原5.02g/L，血浆D－二聚体11.13mg/L。（2021-01-31）血小板计数560*109/L；纤维蛋白原4.69g/L，血浆D－二聚体10.33mg/L。（2021-02-02）血小板计数613*109/L；血浆D－二聚体10.88mg/L。（2021-01-29）术后腹腔脓液病原学检查及培养未见明显异常。（2021-1-29）双下肢超声提示：双下肢深静脉血流通畅。2.术后病理：（盆腔包块）考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。3.患者状态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征恢复正常，术后第5天出院。病例分析知识点1：一、产褥感染定义及发病因素：产褥感染（puerperalinfection）：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。常见病原体种类：（1）需氧菌：如链球菌（以β-溶血性链球菌致病性最强）、杆菌（以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见）、葡萄球菌（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞梭菌（主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素）；（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：①外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机体。②内源性感染：寄生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。二、产褥感染的临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤口红肿、发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。（2）子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌炎时腹痛，恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴高热、寒战、白细胞增高等全身感染症状。（3）急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。（4）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步发展，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛明显，有反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。（5）血栓性静脉炎：盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉等。（6）脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症、感染性休克及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显重度症状、多器官受损，甚至危及生命。三、产褥感染的诊断：（1）详细询问病史及分娩全过程，对于产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病；（2）全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位及严重程度，盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况；（3）辅助检查：超声检查、CT、磁共振等检测手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C-反应蛋白升高，有助于早期诊断感染；（4）确定病原体：通过宫腔分泌物、脓腔穿刺物、后穹窿穿刺物左细菌培养和药敏试验，必要时做血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可作为快速确定病原体的方法。分析1：患者育龄期女性，产后14天内出现下腹痛、腹胀伴发热，体温较高未见明显下降，腹胀，腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧张。详细询问病史，曾有一次顺娩史，过程顺利，无其他疾病史，孕期检查无殊，孕期及产程顺利，孕期及产后无性生活史，查体阴道及宫颈未见明显分泌物，入院后积极完善检查，血象、CRP等增加、凝血功能改变、血清蛋白、血红蛋白降低，B超示产后子宫，质地均匀，内膜薄，盆腔包块短时间内进行性增大，首先考虑盆腔炎性疾病可能，全腹CT示：子宫周围包裹性积液，炎性疾病首先考虑。完善血培养、微生物等病原学检查提示支原体及衣原体阳性。故该患者入院诊断考虑产褥感染、盆腔炎性疾病、盆腔包块、支原体感染、衣原体感染。知识点2：产褥感染的处理：一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。（1）支持治疗：加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力，纠正水、电解质失衡。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。（2）胎盘、胎膜残留处理：有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。急性感染伴高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术，在感染彻底控制、体温正常后，彻底清宫。（3）应用抗生素：未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。（4）抗凝治疗：监测凝血功能，全身中毒症状严重者，凝血功能异常者，警惕DIC，积极抗凝对症治疗。（5）手术治疗：会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹窿穿刺或切开引流；对于药物治疗48—72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术；脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。分析2：该患者入院后予以积极抗感染治疗，超过72小时，复查血象虽较前下降，但患者一般状况较差，产后较弱，生命体征不平稳，凝血功能发生改变，感染中毒症状加重，盆腔包块短时间内迅速增大，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状严重，存在脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，严重时危及生命可能，且药物治疗后续手术几率仍大，且时间越长，抗生素耐药性可能性越大，盆腹腔内粘连可能性越大，手术风险更高，故积极采取手术治疗。术后患者经足疗程抗感染，补液、补充电解质、抗凝等对症治疗后，恢复佳。知识点3：产褥感染的预防：加强妊娠期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。接产严格无菌操作，正确掌握手术指征。消毒产妇用物。必要时给予广谱抗生素预防感染。小结妊娠期或哺乳期盆腔炎性疾病可能增加孕产妇死亡及早产等的风险。产褥期盆腔感染有多种临床表现，多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如发热超过5天，需行盆腔增强CT或MRI检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。经抗生素积极治疗48—72小时未见明显改善，高热体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。

参考文献略。妇产科稽留流产诊治病例分析专题报告【一般资料】女，25岁，职员【主诉】停经11+4天，下腹部痛1天，**大量流血3小时【现病史】已婚青年育龄女性，孕1产0。患者平素月经规律，124-5/28—30天，经量中等，偶有血块，无痛经，LMP:2017-12—15.1天前无明显诱因出现下腹部疼痛，阵发性闷痛，可忍受，今日外院B超提示稽留流产，3小时前无明显诱因出现**流血，鲜红色，量中，后出血量增多，伴头晕，遂急诊就诊，急诊拟“稽留流产并出血”收住院。入院时患者无畏寒，无恶心呕吐，无头痛，无发热、胸闷心悸，无组织物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期体重未见明显改变。【既往史】否认食物药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。否认家族性遗传病史。【查体】T：37.0℃，P：90次/分，R：22次/分，Bp：112/69mmHg。发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院发育正常，**畅，见大量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫增大，如孕2+月，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。【辅助检查】2018-03-06外院B超示：宫内见一孕囊，大小约44*25mm，未见心管搏动，囊内见一胚芽，胚芽长约17mm；超声所见结合临床考虑稽留流产。【初步诊断】稽留流产并出血【鉴别诊断】1.早期妊娠2.异位妊娠3.功能失调性子宫出血4.先兆流产【诊疗经过】入院后完善相关检查，考虑稽留流产并大出血，遂予吸氧、心电监护、急诊B超引导下行清宫术等抢救治疗，术后予抗感染、促宫缩等对症支持治疗，2018-03-08复查B超提示宫腔内可见一个不均质回声光团，大小约37×9×18mm，边缘模糊，与后壁肌层分界欠清，见树枝状血流信号与后壁肌层相交通，2018-03-12再次复查B超提示宫腔内可见一个不均质回声光团，大小约26×11×21mm，边缘模糊，与后壁肌层分界欠清。CDFI：见树枝状血流信号与后壁肌层相交通，遂于2018-03-13行清宫术，术后予以抗感染等对症支持治疗。【临床诊断】1.稽留流产【病例分析/讨论】1.生命体征平稳，专科检查，发育正常，**畅，见大量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫颈口闭，未见组织嵌顿，子宫增大，如孕2+月，活动可，无压痛，双附件未见明显异常。剖宫产术中伴脾破裂病例分析专题报告患者，女，28岁，因“停经37+6周，见红伴下腹痛1d”以“足月待产”收住入院。既往体健。查体：T36.5℃，HR60次/分，RR20次/分，BP130/78mmHg，可扪及规律宫缩每4～5分钟一次，每次约15s。初步诊断：孕3产0孕37+6周待产LOA。入院约5h后，患者宫口开75px，且规律宫缩时，行无痛分娩术，取L2~3间隙，行硬膜外穿刺，置管成功后，给予试验量2%利多卡因2ml+芬太尼1ml+生理盐水2ml，观察无异常反应后硬膜外持续泵入0.75%罗哌卡因10ml+芬太尼1.5ml+生理盐水64.5ml，设置首次量10ml，背景量2ml/h，5min后测麻醉平面至T11。其后产程持续近2h无进展，予以小剂量缩宫素经人工破膜后无效，考虑因活跃期停滞，于急诊腰麻下行剖宫产术。入室后常规开放外周静脉通道，吸氧，BP112/62mmHg，HR87次/分，SpO2100%，RR14次/分。嘱患者右侧卧位取L3~4间隙行蛛网膜下腔阻滞：0.75%丁哌卡因2.0ml与10%葡萄糖注射液1ml混合液2.5ml，平卧位后测平面T7，予以稍取头低左倾位调整平面至T6，5min后平面稳定，恢复平卧位并继续保持床“左倾”。期间患者BP102~112/50~62mmHg，HR87~98次/分，SpO2100%，RR18~16次/分。15min后手术开始。术中见子宫表面与大网膜及肠系膜广泛粘连，行子宫与大网膜及肠系膜粘连分离，助手多次按压宫的帮助娩出一活男婴，子宫收缩乏力，出血约1000ml，给予按摩子宫，缩宫素20U宫体注射，20U加入LR500ml中静滴，安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宫壁注射，缝扎双侧子宫血管，子宫收缩好转后缝合子宫切口，准备关腹，患者BP80/50mmHg，HR87~98次/分，SpO2100%，RR18~16次/分。血气分析：pH7.37、PO263mmHg、PCO233mmHg、Hb9.4g/L、BE-5.7mmol/L。予去氧肾上腺素1.0μg静推。术中见少量鲜血自上腹部流下，探查子宫切口及子宫创面、双侧输卵管及卵巢无活动性出血。遂请普外科会诊，自剖宫产切口用腹腔镜探查，子宫底与结肠脾曲粘连，脾脏周围有大量血凝块，遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查术。静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导。期间BP80~110/30~50mmHg，HR87~120次/分，SpO2100%，RR18~16次/分，PETCO235mmHg。持续监测ABP和CVP，维持患者SBP80~85mmHg、MAP50~60mmHg时适当减慢输液速度。约1h后再测pH7.28、PO2540mmHg、PCO244mmHg、Hb7.0g/L、BE-5.6mmol/L。术中见脾脏、脾结肠韧带、子宫底等粘连，脾脏背面近脾破裂处见37.5px的脾包膜撕裂，有活动性出血，行脾修补术。手术顺利，术毕患者清醒，恢复自主呼吸，血气分析无明显异常予以拔除气管导管。手术历时约5.5h，术中出血2600ml，尿量1300ml，红细胞1200ml，血浆390ml，冷沉淀10U，晶体2500ml，胶体1000ml。拔管后转ICU继续治疗。术后第8天康复出院。讨论剖宫产术中外伤性脾破裂是剖宫产严重的并发症，较为罕见。本病例脾破裂原因不排除孕妇自身生理变化特点，腹腔内脏器广泛粘连，尤其宫底与脾包膜处部分粘连，加上术中助手多次按压宫底，很可能造成外伤。此患者术中失血量多，排除宫缩乏力，普外科积极探查原因，成功止血，是纠正失血性休克的关键。体会如下：1.麻醉方式的选择：失血性休克出血原因不明时，采取插管全身麻醉，并及时开放有创血压监测及深静脉置管，动态观测CVP，做好抢救凝血功能异常和大出血的准备。2.纠正休克时应用限制性补液原则，联合使用晶体液和胶体液，SBP达80~85mmHg、MAP达50~60mmHg时减慢输液速度，限制液体入量，严密监测血气分析值，及时纠正酸碱及电解质紊乱，待出血控制后予以大量液体复苏，维持重要器官灌注。术毕予以呋塞米利尿，保护肾功能。相对传统液体复苏原则是尽早快输注大量液体，以增加有效循环血量，保证重要器官的血液供应。3.做好抢救DIC准备。术中大出血一方面可导致机体微血管内发生广泛的凝血，致使各器官血流灌注障碍。另一方面凝血因子大量耗竭、血小板减少、促凝蛋白合成减少以及继发性纤溶亢进等导致全身性出血倾向。此患者术中在输注晶胶体，补充红细胞时，输注约1个治疗量新鲜冰冻血浆，并予以蛇毒巴曲酶等止血剂，改善患者凝血机制，并积极保温，中断DIC发生。剖宫产术中合并脾破裂虽较少见，却很凶险，因脾脏较脆弱，术中多以切除为主，本例予以脾包膜修补，止血成功。手术明确止血是纠正休克的关键，而平稳、安全的麻醉是实施手术的安全保障。宫腔镜术中发生严重致死性肺水肿病例分析病例分析专题报告肺水肿是宫腔镜检查和治疗中的常见并发症之一，随着临床医师对该并发症的认识和防范意识的增强，目前在常见妇科病患者中严重肺水肿的发生已经明显减少。但是，对于一些妇科少见病例，由于其解剖和生理的特殊性，在实施宫腔镜操作时存在短时间内导致严重致死性肺水肿的高风险，而这在临床上罕见，其风险往往不为临床医师所认识，因此，一旦发生严重致死性肺水肿，抢救十分困难，死亡率极高。本文报告了1例特殊病例在宫腔镜术中发生严重致死性肺水肿的抢救经过，现报告如下。1.临床资料患者，女，26岁，60kg，因“宫腔占位（妊娠物残留）、子宫动静脉瘘”于2017年4月11日入院，入院第2天拟在宫腔镜下行宫腔占位切除术及宫腔粘连松解术。患者入院前3个月于外院行人流手术，后无月经来潮。本院超声检查提示宫腔内查见4.1cm×3.3cm×5.4cm杂乱回声，与肌壁分界不清，探及动静脉瘘血流频谱。患者术前美国麻醉医师协会评分Ⅱ级，心功能良好，胸片提示右肺上叶后段慢性炎症，但其术前无咳嗽、发热等临床表现，因此未做特殊处理，其余辅助检查结果均无特殊。入手术室后，监测患者生命体征，血压为115/54mmHg，心率为81次/min，血氧饱和度（pulse

oxygen

saturation，SpO2）为100%。采用喉罩通气下静吸复合全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力为130mmHg。术中生命体征平稳，SpO2维持在98%～100%，手术历时90min，在手术结束前15min患者恢复自主呼吸，将机控呼吸改为自主呼吸，潮气量约400ml，手术结束前5min患者SpO2突然从98%下降至88%，并有进一步下降的趋势，口鼻出现大量血性分泌物，立即行人工辅助呼吸并做紧急气管插管准备。同时立即停止手术，宫腔内压迫球囊止血，留置尿管，尿量为600ml。人工辅助呼吸时发现气道阻力明显升高，完全无法有效通气，立即拔除喉罩，在可视喉镜下行紧急气管插管。置入可视喉镜后见口腔内有大量血性液体，充分吸引后可见咽喉部组织水肿明显，无法清楚辨认会厌及声门，找到疑似水肿的会厌，沿会厌根部插管成功，此过程中患者口唇发绀，SpO2迅速降至52%。插管成功后给予呼吸机正压通气，并调整呼吸参数呼气末正压（positive

end-expiratory

pressure，PEEP）为10cmH2O，SpO2仍无法上升，气道阻力高达38cmH2O，机控呼吸无法有效实施，改为手控辅助通气并间断气管内吸液。手控辅助通气潮气量控制在300～400ml，呼吸频率20～30次/mim，同时给予呋塞米20mg、地塞米松20mg和氢化可的松100mg静脉推注，患者SpO2逐步上升至70%左右。去除无菌铺单后发现患者全身水肿明显，听诊双肺均闻及大量湿啰音，考虑患者发生严重循环超负荷所致的急性左心功能衰竭和肺水肿。紧急统计膨宫液出入量发现，宫腔冲洗液共约13000ml，出量5000ml，进入体内约8000ml。此时患者血压波动于100~110/60~70mmHg，心率90～100次/min，气道压为35cmH2O左右。行桡动脉穿刺置管，急查血气分析：pH6.906、PaCO2

85.0mmHg、剩余碱-16mmol/L、HCO3-16.9mmol/L、SaO258%、Na+146mmol/L、K+3.4mmol/L、Ca+0.92mmol/L、Hb116g/L、红细胞压积34%。提示患者同时存在严重代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒、低钾血症、低钙血症。立即给予去乙酰毛花苷（西地兰）0.2mg静脉推注，再次给予呋塞米20mg静脉推注、葡萄糖酸钙1g静脉滴注、5%碳酸氢钠250ml静脉滴注等处理。患者SpO2慢慢回升至97%，心率95次/min，血压91/55mmHg；给予多巴胺5μg/（kg·min）持续泵注，维持血压在90~100/50~60mmHg。30min后，复查血气：pH7.19、PaCO2

68.8mmHg，剩余碱-3mmol/L，HCO3-25.6mmol/L、SaO2

90%、Na+146mmol/L、K+3.5mmol/L、Ca2+

0.92mmol/L，Hb129g/L、红细胞压积38%。继续给予葡萄糖酸钙1g静脉滴注，改手控辅助通气为机械正压通气，PEEP设置为10cmH2O时气道压为31cmH2O，听诊双肺湿啰音较之前明显减少，带气管导管转ICU继续治疗。出手术室前统计液体出入量，共输入晶体液1250ml，引流约500ml，出血约100ml，尿量3700ml。出室时SpO2100%，心率88次/min，血压110/64mmHg，呼吸机参数设置为PEEP5cmH2O，气道压30~33cmH2O。转入ICU后，患者各项生命体征平稳，继续维持镇静镇痛状态，给予有创呼吸机辅助呼吸、抗感染、化痰、营养心肌以及纠正水电解质和内环境紊乱等处理，次日复查各项检查均恢复正常，成功拔除气管导管。2d后转出ICU，5d后出院，术后患者自述出现短期记忆力下降。2.讨论近年来，随着对宫腔镜手术并发症认识的深入，严重肺水肿发生率已经明显下降，该病例由于病情特殊性导致了临床上少见的严重致死性肺水肿，我们认为主要有几个方面的原因：（1）该病例诊断为妊娠物残留，在手术中随着残留胎盘的去除，胎盘原附着部位的血窦逐渐暴露，由于膨宫压力较高，不利于血窦关闭；同时，患者存在子宫动静脉瘘，子宫动脉与静脉之间存在交通支，导致子宫腔内的动脉开放端压力降低，因此，大量膨宫液在高膨宫压力下通过开放的血窦和动