肺炎与合理选择抗菌素

第一讲肺炎与合理选择抗菌素江其敏肺炎概述：肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见，其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。内容：社区获得性肺炎及抗生素选择；医院…下呼吸道病原体诊断1、痰液检查痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌1ml，真菌和寄生虫3~5ml，分枝杆菌5~10ml；送检：尽快送检，不得超过2小时。（1）痰涂片对于CAP痰涂片镜检见到G+柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可确定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。（2）痰细菌培养①合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确定致病菌②不合格痰：镜检鳞状上皮细胞﹥10个/低倍视野。（可能上呼吸道）③提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞﹤10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。2、咽拭子和鼻咽吸出物检查适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌PCR检测3.体液检查：血、胸腔积液、尿、血清①血培养：CAP及HAP患者，如怀疑急性细菌感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升高38℃才抽血培养，缺乏科学性。②胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸染色，细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。③急性期及恢复期血清双份血清抗体4倍或以上增高，对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。4.气管内吸引物采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无法保证标本采集到感染部位；经人工气管插管无法保证采集的标本不受污染。5.支气管镜技术应用：保护性毛刷插入、支气管肺泡灌洗用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。敏感性和特异性分别为82%和89%。支气管肺泡灌洗：敏感性和特异性分别为91%和79%。6.经皮针吸肺活检和开胸肺活检避免了经口咽污染，大大提高了诊断的敏感性和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。社区获得性肺炎（CAP）是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎；排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。一、病原学：1、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，1/2~1/3合并肺炎链球菌3、新出现病原体：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维化、支扩）G-菌，铜绿多见二、临床表现:发热咳嗽咯痰呼吸困难胸膜性胸痛老年人症状不特异。可能表现为“虚弱”或精神症状，但不发热。三、查体:呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征）；心动过速；病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（语颤增强、叩诊变浊、支气管呼吸音）和湿啰音四、临床诊断:1、新出现或进展肺部浸润性病变2、发热≥38℃3、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重4、肺实变体征和（或）湿性罗音5、白细胞＞10×109/L或＜4×109伴或不伴核左移以上1+2~5中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等，CAP临床诊断可确立五、CAP的危险因素:1、误吸典型病原体为厌氧菌和G-2、酗酒和糖尿病易肺炎球菌、厌氧菌及混合细菌感染3、COPD流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见4、口服激素/免疫抑制剂军团菌感染更常见5、住养老院流感嗜血杆菌最常见六、重症肺炎诊断标准:主要标准：①呼吸衰竭需要机械通气；②48h内肺部浸润扩大≥50%；③感染性休克或需要应用血管活性药＞4h；④急性肾功能衰竭，尿量＜20ml/h或非肾功能不全患者血清肌酐＞2µg/dl次要标准:①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2＜250；③双侧或多叶肺炎；④收缩压＜90mmHg；⑤舒张压＜60mmHg凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎七、微生物检测:CAP微生物检查:25~60%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测常用于选择最佳抗菌素。1、血培养：推荐用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。2、痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐3、胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸4、病毒和非典型病原：重症CAP时检查5、血清学检查：对重症CAP患者以及对β-内酰胺类抗菌素治疗无反应的患者应同时检查双份标本，（发病后7天内第1份，第1份后7-10天第2份）6、特异性检查（1）军团菌病①尿抗原检测：敏感、特异、快速②直接免疫荧光（DIF）---检查支气管吸引物中的嗜肺军团菌③培养特异性为100%（痰、支气管内吸引物、肺泡灌洗液、胸腔积液）（2）支原体肺炎：补体结合试验（CFT）是最常用的血清学检查方法，是诊断的金标准。（3）衣原体：可采用直接免疫荧光(DIF)检测呼吸道标本或CFT检测衣原体抗原（4）其他：流感病毒、H1N1、禽流感病毒等八、治疗：原有心、肺疾病者（如支扩），年老体弱者，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中多见。三、抗假单胞菌抗菌素1.抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦2.头孢菌素类：头孢他定、头孢吡肟3.碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南4.喹诺酮类：环丙沙星5.氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素6.单胺类：氨曲南铜绿假单胞菌肺炎建议进行联合治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高，虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗。四、其他措施1.尽量避免气管插管，采用无创通气2.经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，避免鼻窦炎发生。3.连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的危险。4.气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为（25~35）持续声门下吸引。5.患者体位保持半卧位（30~45度）6.肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性感染发生率高。7.营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。尽量用较细的营养管。8.减少使用胃酸抑制剂，改变胃内酸性环境，减弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。9.强化胰岛素治疗，危重病人血糖维持8.3mmol/L以下。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）：鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，容易获得优势生长，其特点是定植菌超过感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%。对多种抗菌素耐药，超过85%的菌株对碳青酶烯类敏感，但由于IMP型金属酶或OXA型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药，推荐用（替加环素、多粘菌素E，但后者毒性较大）治疗对碳青霉烯类耐药的不动杆菌。产ESBL的革兰阴性菌：肺炎克雷伯和大肠埃希菌是常见产ESBL的细菌。ESBL能水解ß-内酰胺类抗菌素和氨曲南，而对上述药物耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖苷类耐药。ESBL可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。产Ampc酶细菌：Ampc酶是染色体介导的头孢菌素酶，称I类酶，又称诱导酶。阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌中可分离此酶。产Ampc酶细菌对所有ß-内酰胺类/酶抑制剂复合剂及头霉素均耐药，对喹诺酮及氨基糖苷类耐药，仅能选择：碳青酶烯类和四代头胞。嗜麦芽窄食单胞菌：是一种非发酵菌，该菌天然产生金属酶，可以水解碳青酶烯类，故对亚胺培南及许多ß-内酰胺类抗菌素天然耐药。复方磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星和替卡西林/克拉维酸可用于治疗选择。MRSA，MRSE：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐药率上升极快，本世纪以来不少三甲医院达80%以上，成为医院内感染的主要细菌之一。对万古霉素和替考拉宁以外的抗菌素全部耐药。对万古霉素中介（VISA）选择万古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹诺酮联合；对万古霉素耐药（VRSA）只能选利奈唑胺耐药肠球菌（VRE）：粪肠球菌、屎肠球菌耐药菌对抗菌素几乎全部耐药，对很少耐药的万古霉素也耐药，国内耐药率10~12.5%。治疗根据药敏选抗菌素，新药利奈唑胺可用于治疗VRE。HAP、VAP经验性选择抗菌药物2005年美国胸科协会（ATS）/美国感染病协会（IDSA）制定的HAP和VAP治疗指南中，主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药（MDR）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。1、已知危险因素且无多药耐药的早发性HAP和VAP患者经验性抗菌药物的治疗潜在病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗菌素敏感的G-性菌大肠杆菌、肺炎克雷伯、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌；推荐抗菌药物：头孢曲松或左氧氟沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南。2、存在多药耐药因素的晚发性重症HAP或VAP患者初始抗菌药物治疗潜在病原体：包括前表中的病原体,以及多药耐药病原体铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯ESBL+不动杆菌、MRSA；联合抗菌药物治疗：抗假单胞类、头孢他定、头孢吡肟或亚胺培南、美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加上环丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素加上利奈唑胺或万古霉素。3、晚发性或多药耐药病原菌引起的HAP、VAP、HCAP的初始经验抗菌药物的成人静脉给药剂量：种类抗菌药物剂量抗假单胞菌活性的头孢类碳青酶烯类头孢吡肟头孢他定1.0~2.0gq8~12h2.0gq8h亚胺培南美罗培南0.5q6h或1.0q8h1.0q8hß-内酰胺类/酶抑制剂氨基糖苷类哌拉西林/他唑巴坦4.5q6h庆大霉素妥布霉素阿米卡星7mg/kg/d7mg/kg/d20mg/kg/d抗假冒单胞菌活性的喹诺酮糖肽类恶唑烷酮类左氧氟沙星环丙沙星750mgqd400mgqd