胸痛鉴别诊断

1、胸痛的鉴别诊断胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。 胸痛的常见病因 1 炎症 ：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。 2 内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。 3 肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或浸润。 4 其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、主动脉夹层、过度换气综合征、外伤等。 5 心脏神经官能症。 鉴别诊断应注意胸痛的特点部位、范围性质、放射部位发作及持续时间诱因、加重及缓解的方式规律、伴随的症状及体征与呼吸及运动

2、的关系既往诊疗经过及用药效果内科诊断胸痛的主要目的 1、快速识别高危患者 （可危及生命）： 急性冠状动脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 2、其次是排除低危患者 一急性冠状动脉综合征（ACS） 不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 心绞痛的疼痛特点1、部位部位：心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射至双腿及脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放

3、射至右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对少见。一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。 2、性质性质：典型症状表现为压榨样或紧缩样疼痛，约占心绞痛患者的60%左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。不典型的症状是将疼痛描述为烧灼样或钝痛等，但很少形容为针刺样、刀割样疼痛。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心绞痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 3、诱因：心绞痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动(如焦急、愤怒、过度兴奋等)。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发

4、生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。而有些心绞痛常发生于夜间睡眠、午休或白天平卧状态时，此即卧位型心绞痛 4、持续时间：心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在35分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。 5、缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解 典型的急行心肌梗死： 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、

5、恐惧或濒死感。 2.少数患者无疼痛少数患者无疼痛 ：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部 ：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。 4.心律失常：心律失常：见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 5.心力衰竭：心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 6. 低血压、休克低血压、休克 ：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、

6、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少95%，特异性98%。对腓肠静脉栓塞诊断敏感 性也可高达98%。 肺栓塞心电图表现肺栓塞的诊断 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难，心肌梗死样胸骨后疼痛，晕厥，紫绀，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，当病人原有的心，肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。肺的微栓塞肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。肺梗死肺梗死：常有发热，轻度黄疸。 四张力性气胸 张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。 体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。 纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。 胸部X线显示肺外周部分空气、无肺