诊断学心电图之心肌梗死

诊断学心电图之心肌梗死部分河南省人民医院心肺功能科徐金义全球心肌梗死定义

—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF标准

采用不同技术检查时的心肌梗死定义（分类）

★根据梗死面积分类

★病理学分类

★临床分类

★根据临床、病理特征分类

心肌梗死分类定义

--梗死面积分类法

心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死现有的技术已能识别重量<1克的心肌坏死灶根据范围大小对梗死灶分类局灶性坏死（显微镜下梗死）小面积梗死（<左心室的10％）中面积梗死（左心室的10～30％）大面积梗死（>左心室的30％）

心肌梗死分类和分期

--病理学分类法心肌梗死在病理学上可分三期

1、急性期

Acute:心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；

2、愈合期

Healing:出现单核细胞和成纤维细胞；无多形核白细胞。

3、陈旧期

Healed:疤痕组织，没有细胞浸润。

从急性期过渡到陈旧期常至少需要5-6周。心肌梗死分类和分期

--临床分类法1型由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹层）而引起的心肌缺血相关的自发性心肌梗死

2型继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压继发性心肌梗死

3型突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的CLBBB，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡心脏性猝死

心肌梗死分类和分期

--临床分类法

4a型与PCI相关的心肌梗死

4b型经冠脉造影或尸检证实与支架血栓相关的心肌梗死

5型与冠状动脉搭桥术(CABG)相关心肌梗死

CABG相关心肌梗死

心肌梗死相关表现的定义

—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF标准

急性心肌缺血的心电图改变定义(无LVH,LBBB)1.相邻2个导联新发生的ST段J点抬高:V2-V3导联≥0.2mV(男性）或≥0.15

（女性），和（或)其他导联≥0.1mV2.两个相邻导联新出现的ST段水平或下斜压低≥0.05mV，和（或）两个相邻导联T波倒置≥0.1mV合并R波为主或R/S>1心肌梗死相关表现的定义

—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF标准

陈旧性心肌梗死的心电图改变定义

1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，

2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV

或呈QS型

3.RV1-V2≥0.04s且R/S≥1,T波直立(无传导异常)

心电图诊断心肌梗死的鉴别

假阳性:(1)良性早期复极;(2)LBBB;(3)预激；

(4)

Brugada综合征；(5)心肌炎或心包炎；

(6)肺栓塞；(7)蛛网膜下腔出血；(8)代谢异常，如高钾血症；(9)

J点异常；(10)导联错位(11)胆囊炎假阴性:(1)陈旧性心梗遗留Q波和（或）

ST段持续抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB

需要强调的是1.ECG发生ST段升高、降低，T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死。仅凭心肌标志物或影象学改变亦不能诊断AMI2.在临床上，ECG已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的患者，应立即采取必要的诊治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌标志物的检测结果

3.“后壁”一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段，现已不再使用，建议使用“下基底部”

4.共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选cTn，其与核素和磁共振成像（MRI）确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶（CK）和CK-MB

新旧AMI的分类新AMI分类

I型：自发性心肌梗死

II型：继发性心肌梗死

III型：心脏性猝死

IV型：PCI相关性心肌梗死

V型：CABG相关心肌梗死

突出病因的诊断

旧AMI的分类

NESTMIESTMI突出对临床治疗的指导两种分类标准不一样，是交叉关系AMI—新旧标准比较

相同点：

1.缺血症状

2.ECG动态改变

3.心肌坏死标记物动态改变不同点---新标准多了：

1.病理性Q波诊断AMI2.影象学诊断AMI心肌梗死的定位诊断判断心梗的部位主要根据坏死型图形出现于哪些导联发生心梗的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关心电图的定位基本上与病理一致IIIIIIaVRaVLaVFV1

V3

V5

V2

V4

V6

下壁侧壁右冠脉前降支心肌梗死定位正后壁心梗梗死部位在V7~V9导联，V1、V2有高R波、ST端压低：右冠脉近端闭塞I侧壁aVRV1间隔V4前壁V7后壁II下壁Avl侧壁V2间隔V5前壁V8后壁III下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁V9后壁心肌梗死定位右室梗死梗死部位在V4R~V6R：罪犯血管右冠脉锐缘支发出前（A、右室伴下壁梗死）；右冠脉锐缘支期始部（B、单纯右室梗死）心肌梗死定位左主干病变左主干病变已能诊断心电图特征性表现：

（1）STaVR抬高>STV1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、V4

、V5、V6

导联的ST段下移敏感性高达80%~90%