周立志护理查房幻灯

12床周立志护理查房蒋杜8/14/2024内容提要病例介绍诊疗计划治疗方案针对该患者提出主要的护理问题及措施有奖问答8/14/2024病例介绍周立志，老年男性，82岁，因突发气促一天晕厥1次入院于2011年12月22日23:30急诊入院。体查：患者呈意识嗜睡状态，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。口唇发绀。左肺呼吸音较右肺呼吸音低，双肺呼吸音极低，双下肺少量湿啰音，右下肢较左下肢增粗，双下肢无肿胀。入院时T37.4℃，P120次/分，R38次/分，BP150/90之后病情发展至有肾功能不全行血液透析治疗有多重耐药菌感染：鲍氏不动杆菌既往有慢性阻塞性肺病史青霉素过敏史8/14/2024急诊科处理已行经口气管插管有创通气，尿激酶120万单位溶栓8/14/2024入ICU检查结果血气分析

SpO265%PaO239mmHgPaCO240mmHg

心电图示窦性心动过速血常规WBC:12.86X109/L

凝血常规PT:17S8/14/2024入Icu检查结果

CT：头部CT腔梗软化灶形成；肺部CT左上肺片状高密度阴影D-二聚体13.35ug/Mol8/14/2024诊疗计划有创呼吸机支持改善氧合心电监护建立静脉通道，置管监测中心静脉压判断血容量状况低分子肝素钠抗凝动态监测血常规及凝血情况及神志瞳孔的变化警惕溶栓后出血，抗感染完善相关检查急请相关科室会诊：心内科、呼吸内科血管外科会诊

8/14/2024入院诊断急性肺血栓栓塞症，一型呼吸衰社区获得性肺炎慢性阻塞性肺病下肢深静脉血栓形成腔隙性脑梗死8/14/2024主要治疗呼吸机支持通气，心电监测低分子肝素钠及华法令抗凝参附及前列地尔改善微循环阿托伐它丁降血脂派拉西林他唑巴坦钠及头孢甲唔抗感染（之后改为美罗培南，伏立康唑，利奈唑胺及左克抗感染）泮托拉唑护胃溴己新及异丙托溴铵化痰静脉加强营养12种复合维生素复方氨基酸，中长链脂肪乳及鼻饲能全力营养补充还原谷胱甘肽及复方甘草酸苷护肝8/14/2024

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。8/14/2024临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降，可下降至2%--8%8/14/2024肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%

心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。肿瘤在我国为第二位原因，占35％妊娠和分娩其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞8/14/2024高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过6小时）；长期卧床或需要制动人群；急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕药妇女；患有肾病综合症的儿童。8/14/2024

肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。

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(1)呼吸困难及气短为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状

8/14/2024(2)胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛

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(3)晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足8/14/2024

(4)咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血

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(5)休克约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。

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(6)其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等8/14/2024实验室检查

1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。

8/14/2024肺栓塞治疗方法全身药物治疗（1肝素疗法，2口服抗凝剂，3纤维蛋白溶解剂：链激酶，尿激酶）外科手术治疗介入治疗8/14/2024肺栓塞的一般护理知识

1．适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2．绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5．吸氧。6．监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7．定期复查动脉血气及心电图。

8．观察用药反应。8/14/2024溶栓后的护理1．心理护理

2．有效制动3．做好皮肤护理4．合理营养5．保持大便通畅。

8/14/2024溶栓后的并发症

出血皮肤、黏膜出血

最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后脑出血

注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血

注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血

隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血

注蒽观察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。

8/14/2024根据患者病情及治疗方案提出以下护理问题8/14/2024护理问题

P1

气体交换受损：

1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位左侧卧位

2为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风

3遵医嘱给予吸氧方式，有创通气

4监测动脉血气分析

5协助病人翻身、拍背、机械排痰、雾化、保持呼吸道通畅，患者呼吸机参数高，不脱机吸痰，能减少患者缺氧症状改善8/14/2024护理问题P2清理呼吸道无效及时清除呼吸道分泌物抗感染治疗，雾化吸入（雾化管路接在呼吸机管路中使用）机械排痰拍背更换体位（强调是側俯卧位）8/14/2024护理问题P3潜在并发症：心跳骤停如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3）遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。8/14/2024护理问题P4心输出量减少1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用8/14/2024

P5有再栓塞的危险需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。

不可过度屈曲下肢，尤其是右侧下肢要抬高制动，以免栓子脱落，造成再栓塞。有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力测量双下肢腿围

距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。

8/14/2024护理问题

P6皮肤完整性受损1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部位2、协助病人每2~3h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。3、保护性措施，如气垫床、4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应用温水冲洗6、增加营养饮食。8/14/2024

护理问题

P7体温过高1、松衣解被，调节室温2、物理降温，大动脉处置冰袋3、遵医嘱予以抗生素治疗4、定时监测体温，密切注意心率变化8/14/2024护理问题

P8频死感相关因素；身体和心理异常感觉.呼吸急促。监护抢救设备。

1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2适当的给予镇痛镇静药物3、给予患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6经常给予患者语言性和非语言性的安慰7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理；8/14/2024护理问题

P9自理缺陷（相关因素；活动无耐力，医疗受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、加强巡视。及时满足患者所需3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者信心.8/14/2024护理问题P10有感染的危险与多种侵入有创操作治疗及机体抵抗力下降有关严格无菌操作保持皮肤，口腔，会阴部清洁必要时按医嘱使用抗生素。加强营养增强机体抵抗力，必要时使用增强抵抗力的药物8/14/2024护理问题

P11有受伤的危险

加床栏，防坠床修剪指甲，防止抓伤如患者躁动时，采取必要的约束措施加强巡视

皮肤、黏膜出血

最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后脑出血

注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血

注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血

隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血

注蒽观察尿色呼吸道出血8/14/2024有奖问答来啦8/14/2024问题1怎样预防肺栓塞？答