社区居民大肠癌筛查工作规范解读

社区居民大肠癌筛查工作规范解读大肠癌是目前全球最常见的恶性肿瘤之一。在欧美国家，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别列第4及第2位。在我国，随着社会经济发展、居民生活方式的西方化，特?e是高脂肪和高热量饮食增多，大肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势，而上海市居民中大肠癌发病率的增长尤为明显。我国超过60%的大肠癌患者被确诊时已经处于中晚期，即使是医疗条件较好的上海地区，大肠癌的I期诊断比例也仅为12%，与发达国家存在较大差距。大肠癌防控的目标是降低死亡率和提高生存率，通过人群筛查提高早期诊断比例最为关键。2011年，社区居民大肠癌筛查被列为上海市新增重大公共卫生服务项目，旨在提高居民参与大肠癌早发现的意识，通过开展筛查服务，提高上海地区大肠癌早期诊断比例，降低大肠癌死亡率和远期发病率。上海市疾病预防控制中心在上海市卫生和计划生育委员会的指导下，制定和实施了《上海市社区居民大肠癌筛查工作规范》（《工作规范》），以明确相关机构工作职责和要求，规范筛查工作，落实各项技术措施，提高筛查服务效果。本文对《工作规范》中相关技术细节进行介绍。1筛查流程以筛查对象为中心，梳理和分解筛查过程中的具体工作，形成标准的筛查流程，指导相关机构的工作。筛查流程包括针对目标人群的宣传发动、知情同意书的签署、筛查登记、危险度评估和粪便隐血检测、初筛结果判定、诊断性检查以及针对不同结果筛查对象的随访管理（见图1）。2知情同意筛查中的风险包括筛查技术本身对筛查对象的影响以及筛查可能没有发现已经存在的疾病。因此，《工作规范》要求每名参与筛查的居民知情同意书签署率要达到100%，未签署知情同意书的居民无法接受筛查服务。知情同意书中详细介绍了参加筛查需要完成的检查内容、可能得到的收益和风险、个人信息的保护以及退出机制，社区卫生服务中心人员可以采用召集或入户的方式，详细告知知情同意书的内容并回答筛查参与对象的问题，在自愿的原则下签署知情同意书。3目标人群的界定对于目标人群的界定，既要考虑不同人群大肠癌的风险，使目标筛查对象覆盖到风险最高的人群，也要考虑筛查资源的可及性以及目标筛查对象对不同筛查检查的顺应性，使筛查项目的成本效果最优化。发达国家普遍把50岁作为大肠癌筛查的起始年龄。根据卫生部《癌症早诊早治项目技术方案（2011年版）》，以及近年来的多项研究结果和专家意调整。6初筛结果的判断2次粪便隐血检测中有任意1次或2次结果均为阳性则判定为粪便隐血检测阳性，粪便隐血检测阳性、危险度评估阳性或两者皆阳性的筛查对象判定为初筛结果阳性。上海市社区居民大肠癌筛查项目第1轮筛查数据显示，初筛对象中危险度评估阳性为42.68%，粪便隐血阳性检出率为47.84%，两者同时阳性占9.48%。表明在初筛中，危险因素评估与粪便隐血试验的检出能力相似，绝大多数受检者只有其中的一项阳性，两者均为阳性者较少。粪便隐血检测中，第1次检测中检出了66.03%的阳性对象，第2次检测检出了54.28%的阳性对象，2次粪便隐血试验同时阳性的占20.31%。因此，采用规范的初筛结果判定标准可以减少筛查中漏诊的可能。由于危险度评估中各问题在结果判定中所占的比例不同，因此《工作规范》要求社区卫生服务中心工作人员在进行结果判定前必须将危险度评估问卷内容录入大肠癌登记管理系统，由系统根据问卷填写情况进行判定，避免人工判定可能带来的疏漏。7筛查人群管理随着筛查工作的持续开展，越来越多的居民参与到筛查中，会有大量的居民重复参与筛查。根据专家建议，筛查过程中目标人群涉及3种情况的处理意见如下：第1次参加筛查的居民，按照筛查流程进行登记并提供筛查服务；已参加过筛查，最近一次筛查的结果是初筛阳性，但肠镜检查未见异常的居民，建议其在第2年继续参加初筛，如果初筛结果依然为阳性，建议其前往区内定点医疗机构的筛查门诊进行咨询；已参加过筛查，最近一次筛查的结果是初筛阴性的居民，原则上建议每3年为其提供1次筛查服务；最近一次初筛结果为阳性的居民，如果满足本人息肉史、本人癌症史或大肠癌家族史这3条中的任意1条，则判定为高危人群，可选择前往区内定点医疗机构或市级筛查支持中心进行诊疗咨询（见图2）。本工作规范属于指导性文件，各筛查执行机构在筛查实施过程中可能会遇到规范中未涉及的问题，可以在不违反筛查流程和技术要求的情况