神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理课件

神经内科吞咽障碍患者

肠内营养支持的护理襄阳市中心医院神经内科马艳敏神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理目录一、营养支持二、营养风险筛查三、能量与基本底物供给四、营养途径选择五、肠内营养配方选择六、肠内营养输注管道的选择七、肠内营养输注方式选择八、肠内营养支持监测九、肠内营养并发症的护理十、肠内营养输注停止神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中华神经科杂志2009.11.42.11宿英英黄旭升彭斌潘速跃张运周神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科危重患者营养代谢特点

神经内科危重症患者由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应急性高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养支持的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养途径选择原则短期（＜4周）首选鼻胃管喂养（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐）长期（＞4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级推荐）2006版危重病人营养支持指导意见神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理营养支持的选择肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养的概念肠内营养——将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养适应症经口摄食不足或不能经口摄食者口咽部肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足；昏迷病人；多发性创伤与骨折及重度烧伤患者；肠道检查准备及手术前后营养补充；神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养禁忌症小肠广泛切除后早期和空肠瘘；麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻；上消化道出血；顽固性呕吐或严重腹泻急性期；神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理各种肠内营养管复尔凯螺旋型鼻肠管鼻胃(肠)管普通胃管神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理管道材质聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR)弹性差一般

好，柔软特性感觉差，易有压迫至疼痛尚可感觉好，很快适应使用周期每周更换，不适合肠内营养3-5周更换6-8周更换，可以用于肠内营养毒性有，且有致癌物小无对胃酸的抵抗能力极差差好管径大小神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理营养输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受————易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间断输注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空延缓连续输注12-24h泵辅助小肠内输注危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副反应，容易接受活动时间少神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理脑卒中患者应用营养泵

降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率

实验组30例营养泵持续脑出血 10例脑梗塞 20例男 21女 9年龄：72.5±5.7岁对照组30例注射器灌注脑出血 11例脑梗塞 19例男 20女 10年龄：69.5±6.2岁神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理反流、腹泻、吸入性肺炎发生率

神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养输注原则容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高：温开水→1/2温开水+1/2营养液→全营养液速度由慢到快：首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器）神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养泵营养泵输注器神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养制剂的种类及特点分类名称特点要素膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择—支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理常用的肠内营养制剂能全力肠内营养混悬液百普力神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养制剂的选择消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力，避免渗透性腹泻，使用方便，特别适用于直肠手术患者。

炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，含有较多纤维素，如百普力等。神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养途径口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造口空肠造瘘神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理有/无内镜辅助长期>4w内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期<4w鼻饲管经皮导管肠内营养途径选择神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理营养状况评估方法：营养风险评价法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）

神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理营养筛查表营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量

轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%

轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足

中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE＞10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。年龄≥70岁者加1分营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分＜3分，应每周用此法复查其营养风险神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养途径鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>4周?管饲喂养神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养治疗的途径最科学的方法是24h持续泵入营养液

最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替

BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutrition

practicerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.

神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理美国临床营养治疗护理流程神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方危重患者肠内营养决策流程图神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养，护理是关键并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度体位肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症患者营养评估营养途径选择神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理正确留置并妥善固定鼻饲管妥善固定，防止滑脱移动，盘绕扭曲，保持鼻饲管放置深度不变；保持鼻饲管通畅，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅；保证营养液合适温度，应用加温器；放置导管后对躁动不配合病人

应适当约束，以防拔管。查对制度落实重视安全标识

神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理调整好“三度”三度即速度、浓度、温度起始浓度6%，40~60mL/h，30min后按10~15mL/h递增，直到预期的液量；最终浓度可达25%,速度可达100mL/h(60-100ml/h);如使用泵，要按计划调节设置各项参数；一般温度为38~40°C，过热致黏膜损伤，过冷致腹正确输注营养液——冲管→药物→冲管→夹管神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理输注管和口腔的护理在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液；输注管和营养液容器应每日更换。应注意口腔护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理体位进行肠内营养时把床头抬高30°~45°或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。灌注完毕后维持体位30~60min，防止因体位过低食物返流发生误吸。神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理消化道症状的护理肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在38~40°C。营养液的量：量的增加应循序渐进泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。胃潴留的诊断——喂养管喂养2h，胃残留量>200ml若有胃潴留行胃肠减压。神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理误吸的护理为防止误吸应抬高床头30°，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管位置及速度。输注完毕维持体位30min，密切监测胃潴留。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物。防止进一步反流神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理代谢并发症的护理高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理能量目标神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养常见并发症及护理措施

误吸管路堵塞污染腹泻机械并发症机械并发症感染并发症胃肠道并发症神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理机械并发症误吸误吸反流原因床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗胃排空延迟或胃储留国内外统计11.5%神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理误吸的处理输注中床头始终需抬高30-45度选择合适的导管，尽量尖端超过幽门。注意鼻饲管的位置及速度如>100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复发生误吸，停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物对策神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理机械并发症-鼻饲管堵塞原因1.喂养管口径过小2.未按要求冲洗管道

3.营养液浓度高、滴速慢3.药物未仔细碾磨鼻饲管堵塞神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理鼻饲管堵塞处理原则1、晚上也应坚持脉冲式冲管2、冲洗后鼻饲管内还应有水3、不混和药物，每给1种药后都要冲洗对策每次输注后或每输注4-6h

用20-50ml清水冲洗选择浓度适宜的营养液，使用营养泵持续匀速输注,定期更换喂养管。尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。必要时NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块。注意神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理感染性并发症-污染污染营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理污染的处理原则污染营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理胃肠道并发症—腹泻营养液滴入过快微生物污染营养液温度过低腹泻抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱低蛋白血症引起肠粘膜萎缩胃肠道功能障碍或其它疾病不耐受乳糖、脂肪吸收不良国内外统计10%~40%神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理腹泻的处理原则对策停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时补充胰酶，改用要素配方任何储存的营养液必需加盖打开的营养液在冰箱内储存不能超24小时(2℃～８℃)

控制营养液的温度，一般为38℃～40℃左右，寒冷季节应加温输注反应严重:解痉、止泻、暂停鼻饲神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养不良事件紫色—安全的承诺

紫色是国际公认的肠内营养的颜色---避免“误接”风险神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理5床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）30°45°神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理肠内营养，护理是关键随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及了解肠内营养的实施深入了解并发症的预防，处理临床喂养泵的配备，相关喂养管的操作和维护

使复杂操作

简单化并发症下降医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理

神经内科重症患者肠内营养护理操作规范

一、评估及监测1、采取半卧位，床头抬高≥30度2、选择适宜管径的胃管，成人选择14号胃管，定期更换3、监测胃管深度，较耳唇到鼻尖到剑