急性心肌梗塞合并心律失常治疗

急性心肌梗塞合并心律失常

治疗ⅠAMI心律失常的分期ⅡAMI合并的心律失常的特点Ⅲ心律失常抑制试验（CAST试验）结果的影响ⅣAMI时几种心律失常的治疗AMI心律失常的分期

AMI心律失常的发生受两个因素的影响：缺血心肌细胞电生理特性的改变，缺血影响的心肌数量的多少、形态及分布状况。近年研究结果表明，梗塞核心部位与周围正常心肌间的边缘带的心肌组织结构与电生理的变化、与AMI后心律失常的发生有着特殊的关系AMI后心律失常的分期1.1早期心律失常：此期心律失常发生于冠脉闭塞后数分钟至4小时，相当于心梗的超常期，心律失常的发生率最高。心肌细胞突然严重缺血、缺氧、必然引起细胞外钾离子及细胞内钙离子浓度升高，细胞的能量储备下降，进而导致细胞静息膜电位下降，不应期、兴奋性、传导性都没有发生明显变化，引起各种心律失常，包括室速合室颤。AMI后心律失常的分期1.2迁延期心律失常：AMA后约10--48小时，心律失常的发生进入第二个高峰，这与自发性血管再通有关（冠状动脉痉挛缓解与血栓自溶），成为再灌注损伤期。边缘带和心内膜下存活的心肌细胞电生理改变是心律失常发生的重要因素。AMI后心律失常的分期1.3晚期心律失常：AMI后的3--10天心律失常可再度增多。研究表明，梗塞区表面（心外膜下）存活的心肌细胞电生理改变对于晚期心律失常的发生期重要作用。AMI合并心律失常的特点1、发生率高2、类型较多3、共存多种心律失常发生机制4、常与其它合并症共存5、变化快6、对药物的敏感性增加1.发生率高

心电监测及动态心电图监测结果表明：AMI合并心律失常几乎达100％，心梗后4小时内的室性心律失常发生率高达93％类型多AMI时除室性心律失常发生率最高之外窦性心动过速发生率高达30％--50％，缓慢性心律失常40％，心室颤动15.5％，室上速6％，室速4％，这些心律失常可以2种或3种同时存在，快速与缓慢心律失常同时存在，给治疗带来了一定的困难室性窦速缓慢型室颤室上速室速共存多种心律失常高度应激状态儿茶酚胺浓度增高细胞缺血后电生理特性改变细胞代谢变化细胞内外离子分布异常自主神经失调精神心理应激心脏不同部位的起搏点自律性增强触发现象自律性下降缓慢心律失常折返传导阻滞常与其它合并症共存心梗面积超过40％时就可能引起泵衰竭，出现AMI合并心功能衰竭或心源性休克，心功能的恶化尝试心律紊乱加重，两者互为因果，形成恶性循环，AMI出现窦速时约58％的病人合并心衰或休克，而其它的心律失常例如房颤、快速室性心律失常对血液动力学的影响都比一般情况时严重。变化快AMI时心肌血供情况直接影响着心律失常的转归，缺血加重心律失常可能急转恶化，缺血改善后心律失常可以很快扭转，这些变化很可能几分钟，甚至数秒内发生，要求临床医生处理事果断。对药物的敏感性增加心肌缺血、缺氧时对心血管活性药物的敏感性增强，药物治疗的剂量易偏低。CAST试验CAST试验：美国国家心肺血液病研究院主持进行的心梗合并心律失常治疗的试验。目的：观察AMI后药物抑制室性心律失常的治疗能否降低病死率。结果：1、（1989/3/30双盲治疗）恩卡胺、氟卡胺、治疗组的病死率是无药物治疗的对照组的2.6倍2、（1991双盲治疗）乙吗噻嗪的治疗组病死率高于对照组病死率4倍多。CAST试验的影响1、过去心梗病人无论有无心律失常都给药物做预防性治疗的作法已被否定。2、AMI合并心律失常，如果没有症状或症状很轻，原则上不予治疗。3、医生决定药物治疗时，不仅要考虑心律失常的类型，血液动力学的影响，还要考虑AMI时几种心律失常的治疗1、缓慢型心律失常

1.1、过缓型心律失常

1.2、房室传导阻滞（AVB）2、快速型室上性心律失常

2.1、窦性心动过速

2.2、心房颤动3、快速型室性心律失常

3.1、室性早搏

3.2、室性心动过速

3.3、心室颤动

1.1、过缓型心律失常AMI合并的过缓型心律失常主要包括窦性心动过缓、窦性房室传导阻滞、窦性停搏，早期发生率分别为15％--20％、3％--4％、2％--3％，多见于下壁和后壁心梗的患者，发生的原因可能是心肌急性缺血，反射性激活迷走神经的传入受体，使迷走神经兴奋，有时于应用吗啡等止痛剂有关。过缓型心律失常的危险性在于心率低于30次分时，常可促发快速性心律失常，可引起严重低血压和休克，还可发生阿斯综合征剂心脏骤停。治疗要点1、因心律过缓并有血压降低时，应尽早给予阿托品0.4--1mg或654-210-20mg稀释后静脉注射或静滴。2、效果不佳时可改用异丙肾上腺素静滴，将心率提高到60次/分左右即可。3、平均心率<次/分或停搏时间过长，应及时安置临时心脏起搏器。房室传导阻滞（AVB）AVB是AMI合并的危险性心律失常之一，发生率为13％--20％，多发生在AMI72小时之内，系房室结和希氏束缺血性损伤，迷走神经张力过高，房室结局部钾离子增加的结果。治疗要点1、Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB时，平均心率45次/分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性，2、Ⅱ度Ⅰ型AVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度AVB，应当高度重视，3、Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。4、AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药物治疗前预防性置入临时起搏器4.2.1窦性心动过速1、初期窦速多与儿茶酚胺增加、紧张、疼痛、感染、血容量不足有关。2持续性窦速反映了梗塞面积大，心排量的、左心衰竭、坏死心肌愈合修复较差。3、使耗氧量增加，加重心肌损伤，增加病死率。4.2.2心房颤动1、AMI并发心房颤动的发生率为10％-15％，2、可能原因：心房梗塞，梗塞后心包反应，左室舒张末压升高，心房扩张，新房压增高。3、心室充盈不足—心排血量下降—心肌氧耗量增加—诱发室颤—加重心悸缺血与心衰治疗要点1、给予止痛、镇静、扩容等对症治疗。2、心率持续>110次/分，又无明确的心功能不全时，可给氨酰心安6.25-12.5mg或合心爽15-30mg，1-2次/日，3、与心衰有明确关系的窦速可给利尿剂、血管扩张剂、小剂量强心甙。治疗要点1、心室率低于130次/分有无证装饰，不需特殊处理。2、心室率超快时（>180次/分），常伴严重血流动力学障碍，药效差时需100—150瓦秒的直流电除颤。3、心室率130-180次/分时，可选用胺碘酮静脉注射（1-3mg/kg），或异搏定5-10mg稀释后缓慢推注。4、与心衰有明确关系的快速房颤，可给西地兰0.2-0.4mg静注，效果差时，2小时后可重复给予0.2—0.3mg的西地兰。4.3快速型心律失常快速型室性心律失常在AMI患者发生率高，血液动力学影响大，时AMI病情恶化和死亡的重要诱因。4.3.1室性早搏危险性：可能是早期发生室速和室颤的前奏，晚期持续存在时猝死的发生率较高治疗要点：1、症状明显的Lown分级III级以上的复杂性室早应当积极治疗2、联律间期较短的室早、多形连发的室早应当进行积极的药物干预。3、治疗可选用利多卡因、胺碘酮、用法见室速的治疗。4.3.2室性心动过速心梗后心肌细胞的代谢级电生理变化，是心肌内出现一个或多个移位起搏点发生高频率的激动，或存在连续性折返，或因触发机制使异位激动反复或持续形成，持续性室速常引起明显的血液动力学改变，应积极治疗治疗要点1、利多卡因：快速型室性心律失常的首选药物，给药方法：静脉推注1mg/kg，无效时间隔5-10分钟重复，总量位4mg/kg，继以20-50ug/(kg/min）恒速滴注（相当于1.5-2mg/min），有时需要大一些的剂量维持，维持量中心律失常复发时，需给少量冲击量和增加维持量，2胺碘酮：首次静注75—150mg，稀释于20ml盐水中，缓慢注射，续以0.5—0.75mg/min持续滴注，若心律失常复发，还可重复静注1次4.3.3心室颤动AMI时心室颤动的发生率约为7％--11％，是入院前猝死主要原因，发生后心室已无有效的收缩，心排血量极少或无排血，脑缺血马上可发生，表现为阿斯综合征，部分患者表现为猝死治疗要点：1、积极抢救，分秒必争，首先可行心前区拳击，并立即胸外心脏按压，2、电击除颤是最为有效地治疗措施，首选200-300瓦秒的非同步除颤。3、抢救中注意维持呼吸、血压，纠正酸中毒，防止脑水肿等，

甲状腺功能

减退症的护理甲状腺功能减退症（简称甲减）是多种原因导致甲状腺激素分泌不足或反应不足引起的一组内分泌疾病。临床上常出现怕冷、纳差、心动过缓、反映迟钝等表现。一.概述二.分类

(一.)根据病变部位分类

1.原发性甲减:甲状腺手术．甲状腺自身免疫性疾病。

2.中枢性甲减：TSH或TRH分泌减少所致。

3.外周组织生物效应障碍引起，甲状腺激素抵抗综合征。(二.)根据病因分类

药物性甲减

手术后甲减

放射碘治疗后甲减

特发性甲减

垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减(三.)根据甲状腺功能减低的程度分类

临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）（四.）根据年龄分分类呆小病，起病于胎儿或新生儿者幼年型甲减，起病于儿童者成年型甲减三、护理评估本病多见于中年女性，起病隐袭，发现缓慢

1、症状与体征

（1）一般表现

怕冷是甲减病人最常见的症状。其他体温偏低、少汗、体重不减或增加等，一般认为与代谢减慢有关；典型的粘液性水肿面容表现为表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤粗糙、毛发及眉毛稀少等。（2）各系统表现

①神经精神系统反应迟钝、表情淡漠，记忆力及智力低下，嗜睡，精神抑郁，严重者发展为猜疑性精神分裂症，后期可呈痴呆、木僵等②心血管系统主要表现为窦性心动过缓，也有心音低弱，心界扩大，还可出现心包积液等，严重时引起甲状腺功能减退性心脏病；

③消化系统食欲减退、腹胀、便秘，严重时甚至出现麻痹性肠梗阻

④其他肌软弱无力，也可有暂时性肌痉挛、肌肉疼痛，可半关节病变；常有性欲减退，女性可不育；可因维生素吸收不良引起贫血；此外，因代谢减慢，血胆固醇、甘油三酯常增高⑶特殊表现①亚临床甲减是指患者无明显临床表现，血TH正常，THS轻度升高，可见于甲亢治疗后，如持续发展可致临床甲减；②甲状腺功能减退性危象（甲减危象）见于病情严重者。主要的诱因包括寒冷以及创伤、感染、中断TH替代治疗及使用中枢抑制剂等；主要表现有低体温（＜35°C）、意识障碍，先为嗜睡逐渐发展为昏迷，其他有呼吸减慢、心动过缓、血压下降甚至休克等。2.辅助检查⑴内分泌实验室检查血TSH升高是原发性甲减最早、最敏感的表现，T3、T4降低，必要时可作TRH兴奋试验以判断下丘脑、垂体性甲减，此外，抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体检查有助于判断自身免疫性甲状腺病。⑵其他检查影像学检查有助于下丘脑、垂体性病变的确定。㈢治疗原则1.病因的预防及治疗对有些病因，如能及早发现，可减少发病。2.替代治疗无论何种甲减，均需TH替代，永久性者需终身服用。目前应用较多的TH，一般首选左甲状腺素（L-T4），替代宜从小量开始，每2~3个月增加剂量一次，直至达到最好效果，用药期间宜检测甲状腺功能，以血THS稳定在正常范围为佳。3.甲减危象的治疗即可补充TH，一般多选用L-T4静脉注射；糖皮质激素，针对应激反应，可选用氢化可的松；其他对症、支持治疗。㈣护理诊断及措施1.自我形象紊乱与甲减引起黏液性水肿面容有关。护理目标身体外形的改变逐渐恢复正常；病人能接受疾病的现实，正确对待身体外形的改变。护理措施

1．病情观察注意观察病人的身高、体重、毛发及其改变，以及有无其他身体外形的变化等。

2．一般护理指导病人合理休息及合理饮食，以改善身体外形的改变。如对肥胖症病人，使每日进食总量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低盐，高纤维素饮食为宜，养成定时、定量进餐及不吃零食的习惯。而消瘦病人应增加进食，以高热量、高蛋白、易消化饮食为主，可少量多餐。此外，对肥胖病人，还应鼓励其积极参加体力活动，并保证足够的运动量与运动时间。3．对症护理指导病人以恰当的修饰改善自我形象，如肥胖病人选择合体的衣服，甲亢突眼的病人外出时可配戴有色眼镜既保护眼睛有改善形象。4．用药护理指导病人遵医嘱配合药物治疗，评估药物对身体外形有无改善作用或者加重的倾向，并注意药物的不良反应，抗甲状腺药物主要不良反应是粒细胞减少「甲硫氧嘧啶（MTU）多见，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少见」，如外周血白细胞＜3×/L中性粒细胞＜1．5×/L，应考虑停药，试用促白细胞增生药如维生素B4、利血生等，必要时给予泼尼松或试用粒系集落刺激因子治疗，其他不良反应可见皮疹等。治疗过程中一般不宜中断，如治疗中症状缓解而甲状腺肿或突眼反而加重，可酌减亢甲亢药，并同时加用甲状腺激素如干甲状腺素或左甲状腺素。5：心理护理身体外形的改变常使病人有自卑心理，护士应加强与病人及家属之间的心理沟通，鼓励病人表达自己的心理感受，告知病人积极配合治疗，身体外形从中得到改善，努力提高病人的自信心，并争取加速的心理支持，避免伤害病人自尊，，同时还要注意病人有心理异常，防止意外情况发生。2．一般护理指导病人合理休息及合理饮食，以改善身体外形的改变。如对肥胖症病人，使每日进食总量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低盐，高纤维素饮食为宜，养成定时、定量进餐及不吃零食的习惯。而消瘦病人应增加进食，以高热量、高蛋白、易消化饮食为主，可少量多餐。此外，对肥胖病人，还应鼓励其积极参加体力活动，并保证足够的运动量与运动时间。3．对症护理指导病人以恰当的修饰改善自我形象，如肥胖病人选择合体的衣服，甲亢突眼的病人外出时可配戴有色眼镜既保护眼睛有改善形象。4．用药护理指导病人遵医嘱配合药物治疗，评估药物对身体外形有无改善作用或者加重的倾向，并注意药物的不良反应，抗甲状腺药物主要不良反应是粒细胞减少「甲硫氧嘧啶（MTU）多见，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少见」，如外周血白细胞＜3×/L中性粒细胞＜1．5×/L，应考虑停药，试用促白细胞增生药如维生素B4、利血生等，必要时给予泼尼松或试用粒系集落刺激因子治疗，其他不良反应可见皮疹等。治疗过程中一般不宜中断，如治疗中症状缓解而甲状腺肿或突眼反而加重，可酌减亢甲亢药，并同时加用甲状腺激素如干甲状腺素或左甲状腺素。5：心理护理身体外形的改变常使病人有自卑心理，护士应加强与病人及家属之间的心理沟通，鼓励病人表达自己的心理感受，告知病人积极配合治疗，身体外形从中得到改善，努力提高病人的自信心，并争取加速的心理支持，避免伤害病人自尊，，同时还要注意病人有心理异常，防止意外情况发生。3．对症护理指导病人以恰当的修饰改善自我形象，如肥胖病人选择合体的衣服，甲亢突眼的病人外出时可配戴有色眼镜既保护眼睛有改善形象。4．用药护理指导病人遵医嘱配合药物治疗，评估药物对身体外形有无改善作用或者加重的倾向，并注意药物的不良反应，抗甲状腺药物主要不良反应是粒细胞减少「甲硫氧嘧啶（MTU）多见，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少见」，如外周血白细胞＜3×/L中性粒细胞＜1．5×/L，应考虑停药，试用促白细胞增生药如维生素B4、利血生等，必要时给予泼尼松或试用粒系集落刺激因子治疗，其他不良反应可见皮疹等。治疗过程中一般不宜中断，如治疗中症状缓解而甲状腺肿或突眼反而加重，可酌减亢甲亢药，并同时加用甲状腺激素如干甲状腺素或左甲状腺素。5：心理护理身体外形的改变常使病人有自卑心理，护士应加强与病人及家属之间的心理沟通，鼓励病人表达自己的心理感受，告知病人积极配合治疗，身体外形从中得到改善，努力提高病人的自信心，并争取加速的心理支持，避免伤害病人