急诊中毒的临床思维17

急诊中毒的临床思维急诊中毒的临床思维急诊中毒的临床思维急性中毒的临床思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科孟庆义一、诊断思维“中”“毒”的国学解释小概率事件诊断思维与概率（1）区别与特点门诊与病房急诊与门诊大医院与小医院（2）影响因素：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别让学生主动参与学习，体验和感悟科学探索的过程和方法，激发他们持久的学习兴趣和欲望，并在探索过程中培养自主学习的能力，逐步实现学习方式的转变，使学生逐步养成敢于质疑，善于交流，乐于合作，勇于实践的科学态度。为此，必须十分重视教学方式的改变。一、充分利用化学实验的杠杆作用，激发学习积极性苏霍姆林斯基说过，“在人的心灵深处，都有一种根深蒂固的需求，这就是希望感到自己是一个发现者，研究者，探索者。也就是说在学生的内心深处都希望自己是一个学习的成功者。但是由于种种原因，一些学生表现出来的却是贪玩的行为和怕苦的心理，因而有相当部分学生已出现过早放弃学习的倾向。初中学生的可塑性较强，他们的世界观还没有形成，只要老师适当的引导，很多学生是能够走上正常的学习道路上来的。化学中许多有趣的实验是能够吸引学生眼球的，告诉他们怎样写无字信（酚酞遇到碱变红或硝酸铅溶液遇到硫化钠溶液变黑色），假项链、假金元宝的识别，清水变牛奶（向澄清石灰水中吹气），烧不坏的手帕（点燃浸湿75%酒精的手帕），魔棒点火（高锰酸钾的氧化性），海底火山（白磷在水下燃烧）等。这些化学现象使学生突发奇想，激发学生极大的兴趣，在轻松和愉快中探究化学奥秘。我所任教的一个学生郁××，特别喜欢化学，也非常喜欢化学实验，动手能力比较强，平时喜欢做实验，我适时的鼓励他学好基本知识，课余时间钻研一些兴趣实验，尽我所能为他提供实验场所。他曾对我说出了这样的体会；“亲自做实验，有种激动的感觉，在实验过程中也增加了实验的勇气，不仅增长了知识，而且也发现了许多问题，在解决问题的过程中，我们也获得了知识。所以我认为老师是伯乐，你不仅是一个施教者还在于你如何抓住学生的闪光点，挖掘学生的学习潜能。找到学生的学习增长点，这是新时代教师的基本素养。二、利用非智力因素的作用改进学习行为鲁迅先生说：小的时候，不把他当人，长大以后他就做不了人。孩子需要我们的方向指引，才能找到他们自己的生活方向，但是这种引导不是对学生行为的粗暴干涉。不是将教师的价值观强加于学生，而是采用弱价值引导的方法。所谓弱价值引导，就是教师要避免以一种高高在上的道德导师的面孔出现，避免以道德完人的身份对学生的所作所为指手划脚，而是在尊重学生的前提下，给学生正确的价值观和人生观引导。古人云“亲其师，才能信其道”，反之学生一开始对某学科不感兴趣，往往是因为老师给他留下很不好的印象。曾有这样一位学生，他在与我交流中向我透露一个秘密，为什么不喜欢学习数学，原因很简单，那就是数学老师批评他上课走神，他心理不服气，说自己在想问题没有走神，而老师又没有及时与他沟通，乃至于误会越来越深。从此着位学生就不喜欢学习数学了。所以师生之间的沟通交流是必不可少的一项教育活动。化学教师首先要对教育事业的爱，不计较个人的辛苦，满腔热情，满怀爱心地走进课堂。其次是对化学学科充满感情，要由衷地喜爱自己所教的学科，一方面在课堂上的言行举止都能透射出这种喜爱，另一方面，对学生化学学习成功的期待和自信是执著的，永不泯灭的。三是对学生的爱，这种爱应当是真挚的，而且是无差别的，如果老师课堂上对全班每个学生都抱着积极、热情、信任的态度，并在教学中让学生感到真诚的关怀，积极的期待和希望，学生就会有一种受到信赖、鼓舞与激励的内心情感体验，从而升腾起对老师的信赖和依恋情。一个充满人性化的高效的课堂教学是情与序的完美融合，整个教学中达到和谐统一，此时的情集中表现为学生自动学习，对此时学习活动的无限兴趣和无比投入，对彼时学习活动的无限期待和无比自信即乐学。三、巧妙利用“拇指”“食指”教学对学生的教学，有这样一种说法，西方是“拇指文化”竖起大拇指表扬，东方是“食指文化”，专挑孩子的毛病，伸出食指指责。在具体的实践中，我们应该提倡“拇指教学”还是“食指教学”呢？事实上，中西方的这两种教学方法到底孰优孰劣，孰利孰弊，不能简单取舍，一概而论。作为教育工作者，应该根据教育的不同内容和学生的不同情况，区别学生所处的不同场合，选择运用不同的“指头”赞贬交替，各有侧重，方能取得良好的教学效果。教育需要大眼光，大眼光就应该拉长一点“焦距”，“焦距”拉长了，才能看到学生的全身而不是局部，才能分析他们的优点和缺点，才能因人施教，宽严适度。例如有位小陈同学，从她的学习成绩来看，应该属于较差的学生。自从教了复分解反应的生成物如何快速的找到，用数学中的十字交叉法，她就像换了一个人似的，似乎一下子敲开了化学的大门，对化学有了兴趣，而我又适时在全班同学面前表扬了她，她的学习积极性充分的被调动起来了。假如我一味的根据成绩批评她，假如没有发现她的闪光点，那么也许她的学习主动性就会被抹杀，也许她依然会停留在原来的层次上。但是对于个别学生，由于他们在学习过程中没有养成较好的习惯，例如作业拖拉，那么适当的食指教育也是应该的，但是一定要注意场合，因为现在的学生大多心理非常脆弱，但自尊心却很强，与教师之间的关系非常的微妙。如果教师在大庭广众之下指责学生的缺点，那么他会感到在同学面前没面子，也许可能走向另一极端。同时我发现，学生非常讨厌教师动不动就把家长叫来。家长来已经成了学生表现差的代名词。这是什么原因呢，主要是学生感到自己已经长大了，应该有独立思考问题的能力，你老师动不动就把父母请来，说明老师不信任我，何况家长来了也不可能就扭转学生的不良习惯。最好的方法是静悄悄的，面对面的师生谈心，指出缺点，往往能取得较好的效果四、大胆实践，师生互动，探索创新之路在传统教学中，教师往往是把自己的角色定位比较单一，认为教师只要把知识传授下去就可以了，往往是题海战术，一言堂或满堂灌，却不知，题目做得越多，学习的理解能力不一定提高多少，而教师讲的太多，又不利于学生的发散思维的开发。在化学教学中情感态度和价值观教学并不是孤立的，它们往往与知识技能与过程方法的教学融合在一起，相互渗透，相辅相成。如利用元素周期律的知识可以培养学生形成辨证唯物主义世界观，利用波义耳的事迹教会学生不畏权威的科学精神，利用侯德榜先生的事迹培养学生的爱国主义精神，利用化学物质对环境的影响培养学生的环境意识，利用人类面临的几大危机培养学生的责任感等等。再如讲到CO、SO2等有害物质，适当的穿插生命教育，教育学生要珍爱生命，以有限的生命做一些对国家有益的事。课堂教学，师生间每时每刻都进行着情感交流。加强师生合作，可以促进彼此间的信息交流，让教师掌握学生学习动态，学生了解教师教学意图，有利于学生创新能力的培养。1、引导学生在模仿中学会创新。学习是从模仿开始的，在模仿中能学到知识，但如果全部都去模仿就学不到真正的东西，一些有规律性的知识需要学生敢于去探索，去总结，才能有所创新，如在做氢气的实验室制片时，让学生模仿课本的装置进行实验，实验完毕后，我引导学生思考，能否把实验装置改动一下，也能制取氢气。学生想出了用集气瓶、烧瓶等代替大试管。当得到了教师的肯定后，学生的创新欲望更加强烈了。2、鼓励学生求异在学习过程中，学生有时会提出一些“不切实际”的问题。教师要进行适当引导，首先肯定那种求异的思想，然后科学地分析学生提出的问题，当他们的疑问得到解答后，就会更加热情地投入学习中去，求异思维也会更活跃。如在讲二氧化碳的制法时，有学生提出随便到外面拿一块石头就能和盐酸反应制取二氧化碳吗？用稀H2SO4代替HCl可制取H2？可用H2SO4代替HCl制取CO2吗？对这些问题，我并不马上回答,而是肯定学生提出这些问题是好的，接下来才解答他们的问题。鼓励使他们以后更敢于创造、勇于创造。创新是一个民族进步的灵魂。创新能力是人们发现问题、解决问题、创造新事物的能力。是一种高度复杂的智能活动。人们只有在轻松、自由民主的氛围中，才会产生好奇心。在全面推进素质教育，推行教育教学改革的今天，培养学生的创新能力成为教育教学的重中之重。创新这种能力是在智力发展的基础上形成的一种综合能力，它是人的能力的重要组成部分，随着社会的发展，对人的创新能力要求越来越高。培养学生的创新能力是每个教育工作者肩负的责任，而课堂是实施素质教育、培养学生创新能力的主要阵地。在教学中我们如何培养学生的创新能力？在此浅谈一下自己的几点不成熟的看法：1.注重教学内容的开放性，满足学生多样化需求21世纪是知识竞争的社会，单靠课本与课堂教学是远不能满足发展中学生的需求的。因此在阅读教学中，教师要创造性地处理教材并结合学生的认识规律、生活经验，注意与学生的生活实践联系起来，吸收时代信息，收集阅读资料，来扩展或更替教材，使教学内容更丰富生动。所以，阅读教学也要打破课堂和校园的围墙，树立大语文教学观，向大自然和社会生活开放，引导学生将教材里的一些课文与生活的观察实践结合起来，这比教师在教室里用口述，用多媒体创设情境要更直接，更生动。比如第三册的《秋天》一文，教师就可让学生自己到大自然中去观察、感悟、体会秋天的景色和韵味，使阅读课与社会生活融为一体。而且实践活动的内容和形式要符合学生的年龄特点和心理规律，并与学过的内容相结合，以加强学生的知识积累和创新精神的培养。2.鼓励质疑问难，激发创新兴趣古人云："学起于思，思源于疑"。疑是一切发现创新的基础。创新意识严自质疑，只有善于发现问题和提出问题的人，才能产生创新的冲动。提问是一个人从已知伸向未知的心理触角，是创新意识的具体表现。质疑是人类思维的精华，拥有创新能力的人必然具备敢于质疑的思维品质，因为创造的起点是从问题开始的。教师应该培养学生发现问题的能力，经常鼓励他们大胆提出不同见解，提供敢于质疑、敢于创新的精神。例如：教学《称象》一文，教师启发：你们能否把曹冲称象的办法变一变？因为搬运石头又费时又费力，你们能帮助曹冲出个更好的主意吗？一石激起层层浪，有的学生认为可以用水代替石头；有的不家务事认为可用泥土代替石头；有的学生还认为用岸上的人称象，因为人听从指挥，即省时又省力。这位学生的想法多富有创意。尽管曹冲的做法在当时就是创新，但我们还应鼓励学生敢于向先进经验挑战，因为一切事物都是在不断地创新中发展、完善的。3.设置疑点，引导学生再造想象阅读中，学生借助语文材料在头脑中建立图像，并对图像进行选择加工，不断扩展形象思维的范围。因此，我们注重引导学生进入情境，根据教材的语言材料，设置疑点，引导学生对课文内容进行再造想象，训练学生思维的灵活性，独创性、鼓励学生从不同方面、同角度进行思维。如教学《狼和小羊》一课结尾许多学生读到狼向小羊扑去，小羊被狼吃掉了。教师及时引导学生打破思维定势，想象当时的情景，启发学生进行多向思维，寻求不同的结果。学生的思维之门被打开，有的说就在狼扑向小羊时狼却倒下了，原来是一位猎人朝狼开了枪；有的说小羊一闪，狼就扑了一个空，掉进河里去了……众说纷纭。又如《林海》一课，问学生本文到底是学"林"还是学"海"？学生当时没留意，可一些学生马上意识到因为大兴安岭的林很多，像海一样，故称为林海，因此是学"林"，我紧追问："日常生活中，还把什么比作海？……："人海、花海、草海、欢乐的海洋、笑声的海洋……"思维的种子一下发散了。想象，使学生进入到课文所描述的情境中，又超越了教材本身使思维向纵深发展，呈现出多元态势，形成了纵横思考的习惯。4.深化思维，让学生学会突破障碍狭隘的观念，沮丧的心情，压抑的氛围等都会使我们缺乏创造力，我们要能够认识障碍，进而克服障碍，促使创造力的产生。要突破的障碍主要包括以下内容：思维定势，不思变通；过于严谨，死抠字眼；崇尚权威，唯我唯上；从众心理，跟随大局；信息饱和，无法切入；胆怯自卑，缺乏自信；兴趣狭窄，倦怠懒惰。教学中，寻求"标准答案"、"正确结果"似乎成了许多课堂一种定势了的思想模式和合理化了的操作程序。语文课上，我们常看到，为了板书某个词，抑或为了得到某个问题的答案，教师会不惜宝贵的课堂时间，穷尽"追问"之能事，直至挤出"正确结论"来。这样的教学活动，完全是对学生创造性思维的扼杀。在教学过程中，教师应尽量引导学生用发现的眼光，独辟蹊径，尽量避开常规思维，立体地、多方位地审视问题，让学生发挥自己的想象，感受体味，得出自己的独特见解。如司马光的"砸缸救人"是人人皆知的反向思考，教师可引导学生思考司马光"反向思考"的过程：司马光怎么会想到"砸缸救人"这个办法的？还有其他办法吗？将教师的创新意识转化为学生的创新活动。总之，随着新课程改革的不断深入，语文教学要变灌输式教学为启发式教学，变被动的、单一的、平面化的文本阅读为自主的、多样的、立体化的探究学习。教师应当注意创设平等对话的和谐氛围，精讲善问，启发学生思考，创新教学形式，结合文本开展跨学科的综合性学习活动和实践活动；而学生则在教师的引导下独立思考，放飞想象，拓展思维，多角度地解读课文，并以个性化的方式表达对课文的理解。教学相长，从而实现在语文教学中培养学生创新思维能力的理想。急性中毒的临床思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科孟庆义一、诊断思维“中”“毒”的国学解释小概率事件诊断思维与概率（1）区别与特点门诊与病房急诊与门诊大医院与小医院（2）影响因素：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别1、概率诊断方法同一工作环境或工作的人，同时发病者。健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。多个器官损害，且原因不明者非外伤性昏迷的年轻患者。35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比2、特征诊断法某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜青紫发绀:亚硝酸基类中毒特征性樱红色:一氧化碳中毒气味有机磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱:鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。

窥一斑而知全豹一叶落知天下秋

3、规律诊断法无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。天下之物，莫不有理

〈朱熹.大学〉二、治疗思维1、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；2、注意细节有机磷农药中毒细节决定成败；商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.<韩非子.喻老>3.病理生理为导向急则治其标，缓则治其本；对“症”治疗对“病”治疗：特异性治疗“标本兼治”为最佳；“症”中毒、肠梗阻和心律失常等：体现了现象与本质的哲学理念。饮酒后猝死注意思维的逻辑性（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。--唐韩愈〈进学解〉饮酒后猝死：饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗三、研究思维目前