二级综合医院评审标准考评办法第二章

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

评审标准评审要点考评办法考评意见

2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2.1.1.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

实施多种形式的预约1.医院至少开展两种以上形式的1.医院制订的预约诊疗工作实施定符合；反之

诊疗与分时段服务，预约诊疗服务，如电话、网络、方案、工作总结。为不符。

对门诊和出院复诊患现场等预约形式。2.各科室（重点在口腔、产科门

者实行中长期预约。2.门诊实行分时段预约诊疗服诊和外科病区）的预约诊疗工作

务。方案及每月预约工作量统计报

3.出院复诊患者实行中长期预表。

约。3.科室（重点在口腔、产科门诊

和外科病区）预约诊疗登记本。

4.医院实施出院患者复诊预约工

作方案与年度实施总结（仅限县

医院）。

5.医院建立对慢性非传染性疾病

的预约诊疗制度与相关工作总结

（仅限县医院）。

[B]符合C"，并【现场核查】1.核查开展预约诊达到要求认

专家门诊、专科门诊、普通门诊、疗服务的相关设施（网络、电话定符合；反之

出院复诊均开展预约诊疗服务。预付记录本）；2.抽查门诊诊室为不符。

（专家门诊、专科门诊、普通门

诊各1个）的门诊患者预约登记

本；3.抽查病区（1个病区）出

院复诊患者预约登记本（仅限县

医院）；4.抽查病区（1个内科）

慢性非传染性疾病的预约登记本

（仅限县医院）。

[A]符合“B”，并【现场核查】1.核查医院提供的达到要求认

有完善的出院复诊患者、慢性病评审周期内每年慢性非传染性疾定符合；反之

患者预约服务管理，登记资料完病患者预约登记统计报表，评价为不符。

整。区域内（县、市）慢性非传染性

疾病患者预约比例，统计预约人

次占门诊总人次的比率250%（仅

限县医院）。2.从评审当年出院

病人登记本中，抽取20名慢性非

传染性疾病患者，核查是否有复

诊预约登记，预约登记率290%

（仅限县医院）。

2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

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2.1.2.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

有预约诊疗工作制度1.有职能部门负责统一预约管理1.医院明确负责预约诊疗管理和定符合；反之

和规范，有可操作流和协调工作。协调的工作部门与人员的文件。为不符。

程，提高患者预约就2.有预约诊疗工作制度和规范流2.医院制订的预约诊疗工作制

诊比例。程。度、管理办法与工作流程。

3.有方便患者获取的门诊和预约3.医院向社会公开的预约诊疗方

服务公开的医疗信息。式、工作流程及相关医疗信息。

4.有出诊医师管理措施，变动出4.医院制订的门诊出诊医师管理

诊时间提前公告。办法。

5.医务人员熟知预约诊疗制度与【现场核查】1.核查医院建立的

流程。预约诊疗方式（至少2种）的具

体操作流程；2.核查公示的门诊

医师出诊信息与实际出诊医师的

符合度；3.核查医院建立的慢性

非传染性疾病患者复诊预约方式

（至少2种，仅限县医院）•

【访谈调查】询问医生与门诊管

理人员（各2名），了解其对预

约诊疗制度、门诊服务流程的知

晓度，知晓率100%。

[B]符合“C”，并【现场核查】1.核查医院信息化达到要求认

1.有信息化预约管理平台。预约管理平台；2.核查医院建立定符合；反之

2.有专人负责预约具体工作。中长期预约号源管理与协调机制为不符。

3.对中长期预约号源有统一管理的实施情况总结；3.核查负责预

和协调。约诊疗管理人员的工作记录。

[A]符合“B”，并【现场核查】1.核查B超、CT、达到要求认

1.预约就诊比例呈逐步提高势MRL动态心电等检查项目的预定符合；反之

态。约登记本。2.核查医院提供的评为不符。

2.对预约诊疗情况进行分析评审周期内采取预约方式就诊患者

价，持续改进预约工作。占门诊患者总数的比例，每年至

3.检验科、CT室、核磁室、动态少以15%的比例递增（仅限县医

心电等预约检查可分时间段预院）。3.核查检验科、B超室、

约，要有工作制度并实施考核。CT室（MRI室）、动态心电等科

室的分时段预约工作制度与考核

总结；4.核查职能部门定期对预

约诊疗工作实施情况的评估报

告，以及改进措施的落实效果。

2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

2.1.3.1[C1【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

有改善门诊服务、方1.有改善门诊服务、方便患者就1.医院制订的门诊工作流程、门定符合；反之

便患者就医的绩效考医的具体措施。诊服务规范、门诊便民措施。为不符。

评和分配政策，支持2.有绩效考评和分配政策明示，2.医院制订的门诊绩效考核办法

医务人员从事晚间门相关医务人员知晓。与分配方案。

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诊和节假日门诊。3.医院制订的医务人员从事晚间

门诊和节假日门诊管理办法。

4.职能部门提供的节假日（夜间）

门诊医生排班表及其工作量统计

报表。

5.职能部门对晚间门诊和节假日

门诊质量的评估报告。

6.职能部门的检查记录。

【访谈调查】询问从事晚间门诊

和节假日门诊的医生（高中级各

1名），了解其对门诊绩效考评

办法与分配方案的知晓度，知晓

率100%

[B]符合“C”，并【访谈调查】采取问卷调查的方达到要求认

1.患者、医务人员对改善门诊服式：1.调查20名门诊工作人员定符合；反之

务、方便患者就医的满意程度的（含医生、护士、医技与其他工为不符。

评价。作人员），测评对医院改善门诊

2.社区对开设晚间门诊和节假日服务、方便患者就医措施的满意

门诊需求的调研，合理配设医疗度，满意率295%。2.调查50名

资源。门诊就诊患者，测评对门诊服务

质量与便民措施的满意度，满意

率）85%。3.调查20名社区居民，

测评对开设晚间门诊和节假日门

诊的满意度，满意率）90%。

[A]符合“B”，并【跟踪核实】从职能部门对晚间达到要求认

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊和节假日门诊的检查记录中定符合；反之

门诊的执行情况，进行定期分析抽取1个事例作为案例，追踪其为不符。

评价，有持续改进措施成效评价整改意见的落实情况，评价整改

的记录。效果。

2.患者评价晚间门诊和节假日门【访谈调查】采取问卷调查的方

诊的满意程度。式，调查20名晚间门诊或节假日

门诊的就诊患者，测评对门诊服

务质量与便民措施的满意度，满

意率）95%

2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗）帆构的预约转诊服务。

2.1.4.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

建立与挂钩合作的基1.有与上级对口支援医院开展预1.医院与上级医院签订的预约转定符合；反之

层医疗机构的预约转约转诊服务协议，有规范，有流诊服务协议（与对口支援医院签为不符。

诊服务。程。仅限县医院）。

2.有与基层医疗机构合作开展预2.医院制订的预约转诊工作规范

约转诊服务协议，有规范，有流与流程（含向上级医院与基层医

程。疗机构转诊）。

3.医院与基层医疗机构（至少2

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所以上）签订的预约转诊协议。

[B]符合“C”,并【现查核查】1.核查医院对本院达到要求认

1.有提高转诊质量的相关培训和与基层医疗机构医务人员开展转定符合；反之

指导。诊相关知识培训的资料。2.核查为不符。

2.预约转诊患者可携带转诊全部医院统一建立的双向预约转诊登

病历资料。记本（2个科室）。3.抽查评审

3.预约转诊服务已经实施一年。前一年度采取预约转诊患者（向

4.职能部门对预约转诊情况进行上级医院）的出院病历2份，记

分析评价。录患者携带的转诊资料符合相关

规定，符合率100%

【跟踪核实】从职能部门对双向

预约转诊情况的分析评价报告

中，抽取1个事件作为案例，了

解整改措施的落实情况，评价整

改效果。

[A]符合“B”，并【现场核查】1.核查预约转诊登达到要求认

1.信息系统支持病历资料协同传记本（2个科室）；2.核查协议定符合；反之

输。转诊基层医疗机构（1所）的转为不符。

2.预约转诊服务已经实施一年以诊登记本与工作流程、制度。3.

上，有持续改进转诊工作的措施。核查医院信息系统，其有支持双

向预约转诊病历资料协同传输的

功能。

【跟踪核查】1.从转诊登记本中

抽取向上级医院与向基层医疗机

构转诊的病例各1例，了解其转

诊的情况，评价是否符合相关要

求，符合率100%；2.从职能部门

对科室的检查记录中，抽取1个

事件作为案例，评价转诊工作的

规范化，评估职能部门所提出的

整改措施的落实效果。

二'门诊流程管理

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2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民:措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

2.2.1.1[C1【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

优化门诊布局结构，1.门诊布局科学、合理，流程有L医院制订的门诊管理制度、便定符合；反之

完善门诊管理制度，序、连贯、便捷，门诊楼分层挂民措施、服务流程。为不符。

落实便民措施，减少号收费，门诊标识要清楚，有导2.门诊管理职能部门的阶段性工

就医等待，改善患者诊指示线路图。作总结。

就医体验，有急危重2.有门诊管理制度并落实。3.保障门诊诊疗秩序及连贯性的

症患者优先处置的制3.门诊要有导诊、分诊、护送服工作预案。

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度与程序。务、轮椅、单架车，显著位置设4.医院制订的急危重症患者优先

置电子屏、滚动显示字幕等各种处置制度与程序。

便民措施。5.医院制订的应对门诊突发事件

4.有缩短患者等候时间的措施。工作预案。

5.有急危重症患者优先处置的相【现场核查】1.查看门诊布局、

关制度与程序。标识和制度与程序、便民措施落

实情况；2.现场评估：A.门诊就

诊流程合理，标牌标识指示明了

清晰；B.多楼层设置挂号、收费窗

口，挂号、划价、收费、取药等窗

口排队等候时间W10分钟；C.设

立门诊服务中心，免费提供协助

推送病人、测血压等服务，并免

费提供平车、轮椅，解答报告单、

检验单等咨询服务；D.设有专门

的导诊服务台与专职人员。以上

各项符合率100%。

【跟踪核实】现场跟踪门诊就诊

患者（3名），了解预检分诊、

首诊负责，以及消毒隔离等制度

落实情况，符合有关规定要求，

符合率100%。

[B]符合“C”，并【跟踪核实】1.在门诊高峰时段达到要求认

1.针对门诊重点区域和高峰时段查看内科、外科、妇产科、儿科定符合；反之

有措施保障门诊诊疗的秩序和连门诊的诊疗秩序和挂号、候诊、为不符。

贯性。诊察、检查等诊疗活动的连续性，

2.有减少就医环节的信息支持系评价医院制订的保障门诊重点区

统，实行门诊分层挂号、或科室、域和高峰时段门诊诊疗秩序和连

诊室直接挂号、缴费或自助挂号、贯性相关措施的有效性；2.在急

缴费等服务。诊室跟随1名急诊患者，了解急

3.切实落实急危重症患者优先处诊诊疗流程，评估急危重症患者

置制度。处置流程与措施符合有关规定，

符合率100%»

[A]符合“B”，并【跟踪核实】医院提供1个案例，达到要求认

门诊管理工作有分析评价，持续说明医院不断加强门诊管理，定定符合；反之

改进门诊工作。期评估管理效率，改进管理方式，为不符。

门诊管理水平得到持续改进。

2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服

务，帮助患者有效就诊。

2.2.2.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

公开出诊信息，保障I.以多种方式向患者提供出诊信1.门诊医师出诊安排表（可以从定符合；反之

医务人员按时出诊.息，并及时更新。门诊大厅显示屏、医院网站上查为不符。

提供咨询服务，帮助2.医务人员按时出诊，特殊情况看）。

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患者有效就诊。无法出诊应有替代方案并及时告2.医院制订的门诊出诊医师临时

知患者。调整预案。

3.有咨询服务，帮助患者有效就3.门诊部接待患者咨询服务记录

诊。本。

4.门诊满意度调查表及评审前

一年调查结果统计。

【现场核查】1.核查门诊医师出

诊医师安排公示（至少有1种形

式）；2.核对出诊医师与公示符

合度（至少核对高、中、初级医

师各2人的职称、专业、时间），

符合率100%；3.核查门诊咨询服

务（有咨询台、咨询人员排班表）。

4.核查门诊满意度调查结果公示

情况及与个人奖罚兑现情况，符

合率100%（仅限县医院）。

[B]符合“C”，并【跟踪核实】1.抽取医院制订的达到要求认

1.医务人员完成本岗位诊疗工作门诊绩效考核方案（评审周期前定符合；反之

后能主动指导患者进入下一诊疗一年的），从中抽取3名门诊工为不符。

环节。作人员（管理、护士、保安各1

2.门诊满意度调查表设专人统计名），核实其出勤与工作绩效考

其结果，每月公示并奖罚。核与收入分配情况，评价工作业

3.考评方案至少应包括有门诊绩与收入是否按照绩效考核方案

量、病人表扬与投诉等；考评活实施，符合率100缸2.抽取医院

动能促进提高医务人员按时出诊制订的门诊医生工作质量考评方

率。案（评审周期前一年的），核实

其考评内容是否包括门诊量、病

人表扬与投诉、按时出诊次数等

【访谈调查】询问门诊工作人员

2名，了解其对门诊咨询管理规

定与相关内容的熟悉程度，知晓

率100%»

[A1符合“B”,并【跟踪核实】1.医院提供案例说达到要求认

1.开展满意度调查等措施，不断明，医院根据门诊患者满意度调定符合；反之

完善门诊服务。查的结果分析报告所反映的问为不符。

2.医务人员出诊情况有登记与分题，及时进行整改，不断完善门

析评价，持续改进出诊服务。诊服务，门诊患者满意度不断提

升。2.从职能部门对门诊医生的

3.医师门诊出勤考核登记本中，

抽取1个事例，核实其与每月公

告结果是否相符，奖惩措施是否

落实，符合率100%。

2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

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2.2.3.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

根据门诊就诊患者流1.有门诊流量实时监测措施。1.门诊流量监测图与门诊医疗资定符合；反之

量调配医疗资源，做2.有医疗资源调配方案。源调配方案、应急预案。为不符。

好门诊和辅助科室之3.有门诊与辅助科室之间的协调2.医院制订的门诊出诊医师变更

间的协调配合。机制。调配实施流程。

3.医院制订的医技科室（放射影

像、B超、检验）错峰检查实施

方案与人员、设备调配应急预案。

[B]符合“C”，并【现场核查】1.向政府主管部门达到要求认

1.门诊满足患者就诊需要，无因了解和核查医院纪检监察部门的定符合；反之

医院原因出现退号现象。投诉记录，无一起因医院原因退为不符。

2.普通医技检查能满足门诊需号而引发的投诉事件；2.核对门

要，当日完成检查和报告。诊检验、放射影像、B超检查登

记本与报告存根，当日完成检查

和报告率100%»

[A]符合“B”，并【跟踪核实】从职能部门（非门达到要求认

有门诊就诊情况分析评价，持续诊办）每季度对门诊就诊情况的定符合；反之

改进门诊工作。检查记录中，抽取1个事例作为为不符。

案例，评价是否对所发现的问题

进行分析，并采取相应措施，不

断完善患者就诊流程，方便患者

就诊，门诊工作秩序持续得到改

进。

2.2.3.2[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

有门诊突发事件预警1.有应急预案，包括建立组织、1.医院制订的门诊突发事件应急定符合；反之

机制和处理预案，提设备配置、人员技术培训、通讯处置预案。为不符。

高快速反应能力。保障、后勤保障等。2.医院组织门诊突发事件应急演

2.有确保应急预案及时启动、快练的资料（图片、录像资料）。

速实施的程序与措施。

[B]符合“C”，并【访谈调查】询问6名门诊工作达到要求认

1.有门诊突发事件预警系统，能人员（医、护、技各2名），了定符合；反之

有效地识别预警信息。解其对门诊突发事件预警信息及为不符。

2.工作人员能够及时识别预警信突发事件报告、处理流程的知晓

息并熟练掌握各种突发事件报告度，知晓率100%。

和处理流程。【现场核查】抽取1名工作人员

演示门诊突发事件预警系统，系

统能有效识别预警信息。

[A]符合“B”,并【现场核查】核查职能部门对评达到要求认

1.根据预警级别，及时启动应急审周期内发生的每起突发应急事定符合；反之

预案，有案例证实在启动应急预件的分析报告、整改评估报告，为不符。

案后，相关部门能积极响应。评价启动预案及启动后各部门的

2.有应急事件分析评价，持续改响应度，符合相关规定要求。

进应急管理。【跟踪核实】从医院对突发应急

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事件的分析报告中抽取所提出的

整改措施（1项），追踪评价其

整改效果是否达到预期的目标，

符合率100%.

2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

2.2.4.1[C1【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

根据门诊就诊患者流1.根据门诊就诊患者流量调配医1.门诊流量监测图、门诊医疗资定符合；反之

量配套医疗资源。有疗资源的机制。源调配方案、实施流程与应急预为不符。

改善门诊服务、方便2.重点是人力资源应急调配的制案。

患者就医的绩效考评度与程序。2.查看临床科室（抽2个科室）

和分配政策。门诊出诊医师变更预案与人员调

配安排表。

3.查看医技科室（放射影像、B

超、检验）应对门诊流量变化的

错峰检查方案与人员、设备调配

预案。

[B]符合“C”，并【跟踪核实】1.医院提供案例说达到要求认

1.有改善门诊服务、方便患者就明，医院采取措施，优化门诊流定符合；反之

医的措施。2.有措施使门诊资程，改善门诊服务条件（要有具为不符。

源利用率最大化。体的事例与数据说明），使门诊

资源利用最大化，提高了患者就

诊的舒适感与满意度，评审周期

内医院组织的门诊患者满意度调

查，门诊患者满意度逐步提高（有

统计数据说明）。

[A]符合“B”，并【现场核查】从医院职能部门每达到要求认

医院绩效考评和分配方案与门诊季度对门诊就诊情况的检查总结定符合；反之

服务质量密切挂钩。中，抽取2个科室（临订、医技为不符。

各1个），追踪其绩效考评结果

是否与门诊服务质量密切挂钩，

符合率100%o

三、急诊绿色通道管理

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2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急

诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

2.3.1.1[C1【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

急诊科布局、设备设1.急诊科布局、设备设施符合《急1.医院下发的设置急诊科及其科定符合；反之

施符合《急诊科建设诊科建设与管理指南（试行）》和内专业设置的文件。为不符。

与管理指南（试行）》《医院感染管理办法》的相关要2.医院制订的急诊患者就诊快捷

的要求。求。流程、使用急诊绿色通道管理办

2.主管职能部门熟悉急诊科建设法。

基本要求。3.急诊科布局图、设备定位图。

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3.急诊至少设内、外科专业，急【现场核查】1.查看布局、流程、

门诊有条件的设妇、儿急门诊。设备设施配置是否符合《急诊科

建设与管理指南（试行）》和《医