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文档简介

孩子牙齿受伤协议书甲方（以下简称“家长”）：姓名：__________________________________身份证号码：___________________________联系地址：______________________________联系电话：______________________________乙方（以下简称“医疗机构”）：机构名称：_____________________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________法定代表人或负责人姓名：______________一、协议背景：家长作为孩子的法定监护人，孩子在医疗机构接受治疗期间，为明确双方的权利和义务，特订立本协议。二、协议内容：治疗描述：描述孩子牙齿受伤的具体情况和诊断结果。治疗方案：医疗机构提供的治疗方案和具体措施，包括但不限于手术、药物治疗、康复等。治疗风险和后果：家长已了解并同意治疗过程中可能存在的风险和可能的后果，包括但不限于感染、出血、不良反应等。费用承担：家长同意承担孩子治疗期间的全部医疗费用，包括诊断费、治疗费、康复费等。知情同意：家长确认已详细了解治疗方案和风险，并在充分知情的情况下同意进行治疗。隐私保护：医疗机构承诺对孩子的个人隐私信息严格保密，不得擅自泄露或向第三方披露。责任限制：医疗机构在尽职尽责的情况下，对于治疗过程中的意外损害或不良后果不承担责任，但因医疗过失导致的损害除外。协议生效及解除：本协议自双方签字盖章之日起生效，至孩子治疗完成并家长结清所有费用之日止有效。争议解决：本协议的解释及争议的解决适用于中华人民共和国法律。如因履行本协议发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，提交医疗机构所在地人民法院诉讼解决。三、签署及盖章：家长（签字）：__________________________________日期：年月日医疗机构（签字）：_____________________________

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