重型颅脑损伤患者护理2018-9-副本

重型颅脑损伤患者护理

学习目标一、二、三、四、重型颅脑损伤的定义及分型重型颅脑损伤的治疗原则重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤恢复期健康宣教

重型颅脑损伤的定义

指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。颅脑损伤的分级：轻度GCS13-15分伤后昏迷<0.5小时轻微头痛无神经系统阳性体征中度GCS9-12分伤后昏迷<12小时轻微神经系统阳性体征T、P、R、BP改变重度GCS6-8分伤后昏迷>12小时明显神经系统阳性体征T、P、R、BP明显改变特重GCS3-5分伤后昏迷>12小时明显神经系统阳性体征T、P、R、BP改变合并脑疝学习目标一、二、三、四、重型颅脑损伤的定义及分型重型颅脑损伤的治疗原则重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤恢复期健康宣教

基本资料姓名:潘生性别：男年龄：55入院时间：2018-8-1411：41民族：汉族学历：初中职业：工人婚育史：已婚经济状况：一般入院方式：平车既往病史：既往体健，无药物食物过敏史

病例汇报主诉：车祸伤后意识不清1小时现病史：患者入院1小时前发生车祸，出现意识不清。伴恶心、呕吐，及右侧外耳道流血。急来我院，查头CT示：双侧额部、左侧颞顶部、右枕顶硬膜下（外）血肿，蛛网膜下腔出血，考虑双侧颞叶、左额叶、右顶叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折伴颅内积气，蝶窦窦腔及右侧乳突气房积液。请我科会诊后收入我科进一步治疗。

病例汇报体格检查：T:36.5P:83次/分BP:102/84mmHg神经系统专科查体：意识昏迷，刺痛可睁眼，躁动明显，不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。右侧外耳道血性脑脊液流出。右颞部头皮肿胀明显。GCS8分知识点链接一：格拉斯哥昏迷评分（GCS)检查项目临床表现评分检查项目临床表现评分A．睁眼反应自动睁眼4C．运动反应能按指令动作6呼之睁眼3对针痛能定位5疼痛引起睁眼2对针痛能躲避4不睁眼1刺痛肢体屈曲反应3B．语言反应定向正常5刺痛肢体过伸反应2应答错误4无动作1言语错乱3言语难辨2不语1知识连接点二:

颅底骨折的临床表现

骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏耳漏乳突区（Battle征）听神经、面神经颅后窝无乳突区、咽后壁枕部第IX--XII对脑神经（少见）知识点链接三：

如何判断患者有脑脊液外漏？血性脑脊液与血液鉴别血性脑脊液与鼻腔分泌物鉴别

入院初步诊断急性重型内开放性颅脑损伤吸入性肺炎

护理评估神经科住院患者入院评估单颅脑损伤专科评估表压疮评估12分GCS评分8分自理能力0分DVT3分

评估入院评估专科评估高危因素评估

实验室检查项目化验值参考值及单位血糖6.89↑4.1-5.9mml/L乳酸5.2↑0.7-2.1mml/L中性细胞百分比75.1↑40-75%高血糖:颅脑损伤后主要并发症之一，颅脑损伤后因组织缺氧导致无氧酵解，影响ＡＴＰ产生和下丘脑-垂体-靶细胞的功能，发生胰岛素缺乏,引起应激性的高血糖.知识连接点四:异常化验指标的临床意义重型颅脑损伤的治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。

治疗

重型颅脑损伤护理常规，病危，一级护理，禁食水，给予持续多参数心电监护，给予持续氧气吸入3L/分，观察神志瞳孔变化Q2h

甘露醇250mlQ6h氨甲环酸1gQ12h0.9%氯化钠100Ml+哌拉西林钠4.5gQ8h0.9%氯化钠100Ml+泮托拉唑80mgBID0.9%氯化钠250Ml+奥拉西坦4g0.9%氯化钠500Ml+维生素C2g+氯化钾1.5g苯巴比妥钠0.2gQ8h氯化钾2gQ8hPO

颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化，人体的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道处于低灌注状态，导致胃黏膜缺血，粘膜上皮水肿、坏死。因此，颅脑外伤后，患者胃肠道消化、吸收功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等症状，此时患者进食会导致上述症状的加重。知识点链接五：

为什么让患者禁食水？

知识连接点六：应用甘露醇的注意事项?渗透压：1098mOsm/LPH值：5.0-7.0宜选择中心静脉输注如选择外周静脉置留针输注至少每小时或更高频次评估，防外渗！！监测尿量学习目标一、二、三、四、重型颅脑损伤的定义及分型重型颅脑损伤的治疗原则重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤恢复期健康宣教护理—观察要点

神经功能静脉烦躁、淡漠意识程度

言语、肌力NIHSS评分

意识生命体征心率、呼吸、血压、血氧饱和度每15分钟评估静脉

护理问题护理问题意识障碍潜在并发症：脑疝有感染的危险有深静脉血栓的危险有皮肤完整性受损的危险

护理问题-意识障碍评估依据：与疾病本身及颅内压升高有关护理措施：

1、密切观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减

慢，呼吸不规则，意识障碍加重等颅内压加重的表现，一旦出现立即报告医生2、遵嘱给予脱水降颅压的药物，静脉滴注甘露醇应在15-30分钟内滴完3、绝对卧床休息，保持病室安静

评价：患者于入院第十日意识转为朦胧知识点链接七：意识障碍分类意识障碍意识内容改变觉醒度改变特殊类型意识模糊谵妄嗜睡昏睡昏迷去皮质综合症无动性缄默症植物状态浅昏迷中昏迷深昏迷潜在并发症：脑疝评估依据：患者有颅内压增高的危险。护理措施：

1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1小时1次，或遵医嘱监测并记录。2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。3.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位。护理评价：患者未出现脑疝等情况

护理问题-有感染的危险：评估依据：与脑脊液外漏有关护理措施：1、体位：鼻漏者取半坐卧位，耳漏者头偏向患侧，待脑脊液漏停止3~5日后可改为平卧位。2、保持局部清洁：头部垫无菌巾，每日2次清洁外耳道、鼻腔或口腔告知患者勿挖鼻、抠耳。3、禁止鼻饲、鼻内滴液和鼻腔吸痰等操作，禁止腰穿。4、做好脑脊液漏的护理：大部分脑脊液漏在伤后1~2周自愈。

5、避免颅内压骤增：嘱患者勿用力屏气、排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。护理评价：患者未出现颅内感染的症状。

病情进展：入院第三天T：36.4

P：80次/分R:21次/分Bp：133/77mmHg患者意识昏迷，刺痛可睁眼，无躁动，不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。右侧外耳道未有血性脑脊液流出。

实验室检查：入院第三天项目第二天化验值参考值及单位血糖4.54.1-5.9mmol/L病情进展：入院第五天口服氯化钾改为2gBID口服浓氯化钠20mlTID

化验:钾5.17mmol/L钠134.1mmol/L护理问题：有深静脉血栓的危险评估依据：与患者卧床有关护理措施：1、使用梯度压力袜2、每天使用抗栓泵16-18小时3、饮食饮水指导:每日饮水2000-3000ml

护理评价：患者未出现深静脉血栓护理问题：皮肤完整性受损危险评估依据：患者卧床，组织长期受压血液循环障碍护理措施：1.每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤，观察皮肤有无冻伤。2.给予气垫床，骨隆突处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3.保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4.避免排泄物长期刺激，及时清理大便及尿液，保持皮肤清洁干燥。禁用刺激性强的皂液清洗皮肤。5.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。护理评价：患者未发生压疮

病情进展：入院第十天T:36.9°cP:78次/分R:19BP:123/78mmhg患者意识转为朦胧，呼唤睁眼，无躁动，不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。右侧外耳道未有血性脑脊液流出。GCS9分转至普通病房治疗知识点链接八：

脑脊液漏的护理禁四不三二要禁止作耳道填塞禁止冲洗禁止滴入药液禁止腰穿不擤鼻涕不打喷嚏不剧烈咳嗽取仰卧位头下垫干净布巾抗生素治疗一抗学习目标一、二、三、四、重型颅脑损伤的定义及分型重型颅脑损伤的治疗原则重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤恢复期健康宣教

健康宣教复查心理饮食运动恢复期重型颅脑损伤用药健康宣教：

1.以卧床休息为主，鼓励适当锻炼，可采取被动运动帮助其运动。2.保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。3.鼓励家属多与患者交流，促进患者恢复。