消化道大出血

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定义：上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃

十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000毫升或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周边循环衰竭。

临床表现：

1呕血与黑便是上消化道出血的特征表现。上消化道出血之后，均有黑便但比一定有呕血。出血部位在幽门以下者为黑便，幽门以上者为呕血与黑便，但幽门以上的病变，如出血量较小，速度较慢，也可无呕血，仅有黑便；幽门以下的部位出血量较大，速度较快，血液可反流入胃，除黑便外也可以有呕血。呕血与黑边的颜色，与出血量和速度有关，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如呕血呈鲜红色或有血块，提醒出血量大，速度快，在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠或回肠出血量小，在肠道停留时间较长，也表现为黑便。

2失血性周边循环衰竭上消化道出血时常发生急性周边循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量大而快（大于1000ml）时，可引起头昏，心悸，出汗，恶心，口渴，晕厥等一

系列组织缺血的表现。严重者呈休克状态，精神萎靡，烦躁担忧，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，意识模糊，尿少，血压下降，心率加快。

3发热多数病人出血后24小时内出现发热，一般不超过38.5摄氏度，持续3-5天，可自行消退。

4氮质血症上消化道出血后，由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。

内镜检查：

是出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后

24-48小时内进行紧急内镜检查，可以不失时机的直接观测到出血部位，获得病因诊断，同时可经内镜对出血进行紧急的止血治疗。

治疗原则：

一积极补充血容量尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90-100g|L。输液量可根据估计的失血量来确定。二止血措施1药物止血治疗：

2三腔或四腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破碎出血。3内镜直视下止血三手术治疗

上消化道大量出血经内科积极治疗大多数病人可止血，如出血不止危及生命，需不失时机行手术治疗。

护理措施

1体位大出血是病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。

2心理护理保持室内环境恬静，说明恬静休息有利于止血，及时清除呕血或黑便后的血液或污物，减少不良刺激，及时确凿完成各种治疗抢救措施，关心、安慰病人，大出血时陪伴病人，协助全部生活护理，从而消除病人紧张、畏惧心理。3密切观测病情变化，及时协同抢救处理

观测呕血、黑边的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，确凿记录24小时出入量。大便隐血试验阳性提醒每天出血量＞5ml；出现黑便提醒出血量在50-70ml以上；胃内积血量达到250-300ml可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身病症，如超过1000ml，临床出现急性周边循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。出血量的估计，主要根据血容量减少所致的周边循环衰竭表现，假使病人由平卧改为半卧位即出现脉搏增快、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大。

呕血与黑便的频度与数量虽有助于估计出血量，但因呕血与黑便分别混有胃内容物及粪便，且出血中止后仍有部分血液存留在胃肠道内，故不能据此对出血量做出确切地判断。此外，从病人的血常规检查包括血红蛋白的测定、红细胞计数及血细胞比容，并不能在急性失血后马上反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。

判断出血是否中止：病人血压、脉搏稳定在正常水平，大便转黄色，提醒出血中止。出现以下状况提醒继续出血或再次出血：1反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑边次数增多，粪质稀疏，色泽转为暗红色或鲜红色，伴肠鸣音亢进；2周边循环衰竭的表现经足量补液、输血后，未见明显改善或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；3红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；4足量补液、尿量正常的状况下，血尿素氮持续或再次增高；5门静脉高压的病人原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提醒出血未止。5饮食护理

①大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化道溃疡帮人尤为重要，因进食可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利于止血。出血中止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。②食管胃底静脉曲张破碎出血的病人，急性期应禁食，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。饮食不当是诱发再次出