行政查房讲义

行政查房

压疮安全

齐齐哈尔市第一医院ICUA区王丹

查房时间：2014年10月日查房科室：ICUA区参加人员：护理部本科室全体护理人员检查项目：压疮安全皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。ICU是全院危重病人聚集的地方，其压疮发生率明显高于普通病房，压疮的防治是ICU护理工作的重点和难点。压疮的管理

压疮预报、监控、防治、会诊护理部压疮管理小组护士长压疮专员-护理组长-管床护士需要解决的问题1、虽然已经上报了难免压疮给于了相应的预防措施，但是还是发生了例院内压疮。2014年1月至2014年9月共评估患者744例≤12分456例≤9分243例难免压疮共210例压疮79例院内产生15例自带64例痊愈15例好转25例无变化31例加重7例支具使用不当造成的压疮II期压疮入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊BRADENSCALE评分是否准确感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮一、外源性因素

力学因素、潮湿的环境

目前公认的四种因素皮肤受潮湿的刺激

压力剪切力摩擦力潮湿危险因素二、内在因素感觉功能障碍、全身营养障碍、组织缺氧、低血压、血流动力学不稳定、应激状态高血糖等三、高危人群四、体温五、昏迷、镇静剂的应用1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.>70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。昏迷、镇静剂用后

意识障碍

局部组织受压过久

感觉障碍操作运动障碍不当

瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板、胸带时衬垫不当、松紧不适俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧坐位襄樊职业技术学院医学院有针对性的采取措施和潜在问题的防范

----减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑如有稀便的患者预见性的应用凡士林或赛肤润涂抹，如有淹红应用凡士林或赛肤润涂抹后吹干，用干棉布铺垫保持局部干燥，如有潮湿随时更换。增进营养预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：