临床混合型高脂血症用药分类及要点

临床混合型高脂血症用药分类及要点血脂异常是指至少有1项血脂指标异常，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.14mmol/L、总胆固醇（TC）≥6.22mmol/L、甘油三酯（TG）≥2.26mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.04mmol/L，或正服用降脂药物，其是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的等危险因素。血脂异常可分为高TG血症、高TC血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症，其中混合型高脂血症是血TC（或LDL-C）、TG同时升高，均超过正常值上限，可使ASCVD的发生风险更高。混合型高脂血症推荐LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C、TG为次要干预靶点，降脂药物可显著降低LDL-C水平，降低ASCVD事件风险。降脂药物

可分为主要降低胆固醇药物、主要降低TG药物。1、主要降低胆固醇药物，如他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。他汀类药物如辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可减少胆固醇合成，是目前高脂血症的一线治疗用药，其可有效降低混合型高脂血症者的TC、LDL-C、ApoB、TG、VLDL-C水平，并提高HDL-C水平，有心血管保护作用，建议使用中等强度他汀类药物，可与胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂联用。注意事项：可见消化道反应、肝肾损害、关节痛、眩晕、新发糖尿病、肌肉症状、瘙痒、脱发、胰腺炎、外周神经病变、感觉异常、血小板减少症、脉管炎、血管神经性水肿等[3-4]。禁用于无法解释的血清转氨酶持续升高、活动性肝病、急性肝衰竭、失代偿性肝硬化者。胆固醇吸收抑制剂如依折麦布、海博麦布，可抑制胆固醇的吸收，能使LDL-C降低10%-18%、ApoB降低11%-16%，主要为他汀类药物使用后LDL-C仍未达标者的辅助治疗，也可用于他汀类药物不耐受者（可为替代或起始联合治疗用药），其与他汀类药物联用可使LDL-C进一步降低25%。依折麦布建议口服10mg/次、qd[1]。海博麦布建议口服10或20mg/次、qd。注意事项：可见消化道症状、头痛、转氨酶增高、肌炎、肌酸激酶显著增高、肌痛等。禁用于活动性肝病、不明原因的血转氨酶持续升高者。PCSK9抑制剂新型降胆固醇药物，包括全人源单抗依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗，及小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰，可促进LDL-C清除，能使LDL-C水平降低50%-70%，并降低TG、ApoB、Lp（a）水平，还可稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎、抗凝等，其降低TG作用比他汀类药物弱。PCSK9单抗可单用，或与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联用以加强降胆固醇疗效。siRNA英克司兰可降低LDL-C水平，可用于治疗原发性高胆固醇血症、混合型血脂异常，主要适于他汀类药物使用后LDL-C未达标，比他汀类药物弱。依洛尤单抗建议皮下注射140mg/次、每2周1次，或420mg/次、每4周1次。阿利西尤单抗建议皮下注射75或150mg/次、每2周1次。托莱西单抗建议皮下注射150mg/次、每2周1次，或450mg/次、每4周1次，或600mg/次、每6周1次[1]。英克司兰建议皮下注射284mg/次，首次注射后3个月再次注射，后每6个月1次。注意事项：可见注射部位疼痛或肿块、恶心、疲劳感、肌肉疼痛等。普罗布考可使LDL清除，降低TC20%-25%、LDL-C5%-15%，还可强抗脂质过氧化，并可减轻皮肤黄色瘤，主要用于家族性高胆固醇血症（FH）者，尤其是黄色瘤、纯合子型FH（HoFH）者。

建议口服0.5g/次，bid[1]。注意事项：可见胃肠道反应、肝功能异常、尿素氮升高、失眠、头痛、血尿酸升高、头晕等，罕见室性心动过速、Q-T间期延长、严重室性心律失常（如尖端扭转型室速）等。禁用于有心源性晕厥或有不明原因晕厥、严重室性心律失常、有Q-T间期延长、新近心肌梗死、合并低血钾/低血镁、正服用延长Q-T间期药物、心动过缓者。

2、主要降低TG药物，如贝特类药物、ω-3脂肪酸制剂。贝特类药物如非诺贝特、吉非罗齐、环丙贝特、苯扎贝特等，可降低血TG水平（约30%），轻微降低TC水平、升高HDL-C水平，主要用于高TG血症的治疗[1,3-4]。非诺贝特可为与他汀类药物联用的首选。

非诺贝特建议口服片剂0.1g/次、tid；口服胶囊0.2或0.25g/次、qd。吉非罗齐建议口服0.3或0.6g/次、bid[1]。苯扎贝特建议口服短效制剂0.2-0.4g/次、bid；口服缓释制剂0.4g/次、qd[1]。环丙贝特口服0.1g/次、qd[1]。注意事项：可见转氨酶升高、肌病、胃肠道反应、血肌酐升高、肌痛、肌炎、肌无力、eGFR下降、头痛、乏力、眩晕、失眠、皮疹等，偶见横纹肌溶解。禁用于胆囊疾病史、不明原因的肝功能持续异常、胆石症、肝肾功能不全、原发性胆汁性肝硬化者。2ω-3脂肪酸制剂（处方级）可抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除、降低TG水平，还可抗血栓、抗炎、抗氧化，其对心律失常、胰岛素抵抗、内皮功能有积极影响，可能增加房颤风险，可用于高TG血症的治疗。

ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊建议口服2g/次、bid；或4g/次、qd。多烯酸乙酯胶丸建议口服0.25或0.5g/次、tid。注意事项：可见恶心、嗳气、鱼腥味、肝酶升高等，大剂量可能增加房颤的发生风险。烟酸类药物可广谱降脂，能降低TC、LDL-C、TG、VLDL-C水平，提高HDL-C水平，可用于高TG血症的治疗。

阿昔莫司建议口服0.25g/次、2-3次/d。注意事项：可见消化道反应、颜面潮红、肝损害、高血糖、高尿酸血症、头痛、棘皮症、乏力、皮肤瘙痒、皮疹等[3-4]。禁用于活动性消化性溃疡、慢性活动性肝病